外伤性硬膜下积液的治疗体会

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1、外伤性硬膜下积液的治疗体会【摘要】目的探讨治疗外伤性硬膜下积液(TSH)的有效方法。方法对34例TSH的临床表现、CT检查、治疗方法、分型及转归进行回顾性分析。结果34例中消退型17例，稳定型4例，进展型10例，演变型3例。积液部位：幕上额颞部最多见，额顶及颞顶次之，幕下仅1例。CT检查33例表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区。非手术治疗20例，临床痊愈;手术治疗14例，恢复满意。结论多数轻症TSH患者经保守治疗好转或治愈;手术治疗以钻孔外引流术治疗效果较佳。【关键词】颅脑外伤;外伤性硬膜下积液　　钻孔引流术外伤性硬膜下积液(TraumaticSubduralHydroma,T

2、SH)是指颅脑损伤后，在硬膜下间隙出现脑脊液积聚，发生率大约为颅脑损伤的1%，约占外伤性颅内血肿的10%左右。近年来，随着CT扫描在脑外伤诊断中的广泛应用，对TSH的研究越来越深入，其治疗方法一般为保守治疗、钻孔外引流术、积液-腹腔分流术和开颅清除积液等。综合本院2008年7月—2011年10月收治34例外伤性硬膜下积液的病人，效果满意，现将治疗体会报告如下。　　1临床资料5　　1.1一般资料本组34例中男28例，女6例;年龄21～82岁，平均52岁。车祸伤26例，坠落伤6例，打击伤2例。伤后到发生硬膜下积液的时间3天内4例，3天～3周27例，3周后3例。34例病人均行头颅CT追踪观察

3、，单纯积液11例，复合积液5例，8例伴有脑挫裂伤，9例伴有蛛网膜下腔出血，1例合并脑干损伤。　　1.2临床表现意识清楚者28例，嗜睡者3例，浅昏迷者3例。清醒病例无任何症状者12例，头痛、头晕或有恶心、呕吐者16例。　　1.3CT检查本组病例全部头颅CT扫描，表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区，CT值0～10Hu。有5例呈典型“M”形表现。本组1例位于幕下，余全部位于幕上，以额颞部最多见，额顶及颞顶次之。积液量根据多田氏公式计算，积液量15～120ml。　　1.4临床分型本组病例根据患者伤后头颅CT动态观察，将硬膜下积液分成4型[1]：(1)消退型17例，CT动态观察积液逐渐减

4、少，临床症状好转;(2)稳定型4例，CT动态观察积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化;(3)进展型10例，CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重;(4)演变型3例，CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高的症状。　　1.5治疗方法对脑受压和颅内压增高症状不明显TSH205例患者行保守治疗，CT动态观察，慎用或少用脱水剂，应用神经营养药，脑血管扩张剂，抑制脑脊液分泌的药物，高压氧治疗，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织膨起，复位，缩小硬膜下间隙提供可能。本组14例行手术治疗，均行钻孔外引流术。但有3例临床症状无改善，积液增多，予以积液-腹腔分流术，

5、分流中1例由于积液中蛋白含量高，堵管，予以开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术。　　2结果　　本组保守治疗20例患者，6个月后复查头颅CT，积液消失或明显减少。11例行钻孔外引流患者拔除引流管，继续保守治疗亦取得较满意的效果。2例行积液-腹腔分流患者恢复好，无颅内感染。1例行开颅囊壁包膜部分切除+颞肌堵塞术患者恢复好。　　3讨论　　3.1发病机制外伤性硬膜下积液在临床上较常见，其发病机制目前不太明确。本组病例有以下特点：(1)患者年龄一般较大，有脑萎缩;(2)患者入院CT检查无积液，经脱水治疗一段时间复查CT有硬膜下积液;(3)大多数患者在停用或减少用脱水剂后，积液量无再增加。结合本组病例

6、及参考文献分析，其发病机制为：(1)5活瓣学说：颅脑外伤发生后，脑组织在颅腔中强烈地移动，引起瞬间颅内各分腔压力失衡，从而致使脑表面、外侧裂和视交叉区与骨嵴粘连紧密的蛛网膜被撕破，其破孔似一单向活瓣，脑脊液可随患者挣扎、屏气、咳嗽等用力动作经单向瓣膜破口进入硬膜下腔，却不能回流，致使硬膜下形成积液[2];(2)渗透学说：TSH是因机械力作用使硬膜内侧面部分剥离形成了裂隙，在此裂隙中产生血管性新膜伴通透性增加，血浆成分大量渗出形成积液于裂隙内，同时积液内蛋白含量升高，渗透压亦升高，周围水分渗入，引起积液不断增多，形成硬膜下积液[3];(3)其他：脑萎缩、蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克，低颅

7、压、低血浆胶体渗透压及治疗不当也可促使积液的发生发展。但每一种均难以完全解释TSH的发生，因此其成因应是多方面的。　　3.2治疗体会笔者认为TSH患者应密切观察临床变化和头颅CT，部分经过保守治疗获得痊愈，严格掌握手术适应证。手术适应证：(1)幕上一侧积液量>30ml，幕下积液量>10ml;(2)进展型：临床症状进行性加重而药物不能控制;(3)稳定型：有持续占位效应，非手术治疗无效;(4)演变型：转化为慢性硬膜下血肿者;(5)首诊即