压缩性、粉碎性髌骨骨折的治疗对策

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1、压缩性、粉碎性髌骨骨折的治疗对策作者：郑红兵，朱裕成，杨太明，李涛【摘要】目的探讨压缩性、粉碎性髌骨骨折的治疗对策。方法对27例压缩性、粉碎性髌骨骨折，应用软骨下穿针复位，撬拨植骨等方法治疗，恢复后关节面的光整和髌骨的原有形态。结果按照Merchan评判标准进行评价，优16例，良8例，可3例，优良率88.9％。结论关节软骨下穿针、撬拨植骨是治疗粉碎性、压缩性髌骨的有效方法。【关键词】髌骨骨折；软骨下穿针；撬拨植骨随着交通、建筑业的不断发展，高能量损伤日趋增多，有分离、有移位的粉碎性髌骨骨折发生率不断增高，特别是压缩性骨折越来越

2、多。我院自2001年2月至2007年5月共收治此类骨折27例，采用了关节软骨下穿针复位、撬拨植骨等方法处理，疗效满意，现介绍如下。1临床资料本组共27例，男18例，女9例；年龄17～62岁，平均38岁；左侧12例，右侧15例。损伤原因：高处坠落伤8例，撞击汽车仪表盘致伤6例，跑步绊倒4例，骑摩托车致伤9例。本组均为粉碎性骨折，其中压缩性骨折7例。62治疗方法2.1术前准备一般拍摄膝关节正、斜位片，必要时加摄切线位片，有条件的可行CT扫描加三维重建，这样更直观些。粉碎性骨折关节腔积血多，肿胀明显，患者自觉胀痛难忍，可行无菌穿刺抽

3、吸、加压包扎以暂时缓解症状。2.2手术方法硬膜外麻醉，平卧位，大腿根部缚气囊止血带，取膝关节前正中切口，有的骨折股四头肌扩张部撕裂不明显，要切开延长，以便于术中随时触摸了解关节面的光整性，将髌骨翻转，关节面向外，检查骨折的粉碎、压缩情况，清除积血块。先将小的骨块聚拢复位，以0.8～1.5mm的克氏针自髌骨关节软骨下穿针，方向从中心穿向髌骨周缘，针尾刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，再以钢丝环扎、“8”字缝扎等固定。如以内聚髌

4、器环抱，则要测量髌骨的上下径，缩小10％～15％，所得尺寸方为要选的内聚髌器的尺寸。骨块如有压缩，则在髌骨冠状位的前、后1/3处以骨刀轻轻击入，开槽撬拨复位，所留的间隙以切取相邻股骨髁的内或外侧少许皮质骨填充。固定牢固后关节腔要反复冲洗，不留碎屑，髌前腱膜、股四头肌扩张部要仔细修补。62.3术后处理术后石膏托或塑料支具伸膝位固定4周，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，4周后在CPM机帮助下进行膝关节主、被动功能锻炼。3结果27例患者均获随访，时间6～24个月，平均13个月。按照Merchan评判标准进行评价［1］，优：膝关节可

5、伸15°，屈130°，无疼痛，无行走障碍；良：膝关节可伸30°，屈120°，偶有疼痛，轻度行走障碍；可：膝关节可伸40°，屈90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍。本组优16例，良8例，可3例，优良率88.9％。4讨论髌骨是人体最大的籽骨，共有七个关节面，对膝关节的稳定和运动起重要作用，能传导并增强股四头肌的伸膝力量，保护股骨髁部免受直接打击。一旦发生骨折，尤其是粉碎性骨折，有分离、有压缩，这些作用将丧失殆尽。既往有的采取部分或全部切除髌骨，但远期并发症如创伤性关节炎等病的发生率高。如做髌骨下极切除，则造成髌骨下移，与股骨

6、髁的关节面不匹配，形成“错格”6，发生磨损；如做髌骨全切，则可造成关节压应力过分集中，肌腱、韧带等致密纤维组织在股骨髁滑车部反复摩擦，使得关节软骨面过早磨损。这也说明了最大限度地保持髌骨完整性的重要性，虽然可能出现局部的高低不平，但在整个关节运动过程中也只是到达某一个特定的角度才有接触，很短暂，磨损不明显，大部分关节面是相匹配的，可以自下而上地传导负载，以滑移和自旋两种方式滑动，使压力不过分集中，避免出现剪切应力。因此，髌骨骨折的治疗原则是尽可能保留髌骨，充分恢复后关节面的平整，修复股四头肌扩张部的横形撕裂，早期练习膝关节活动

7、和股四头肌肌力。即使存在很大的分离和移位，也不要选择部分或全部髌骨切除术。但是对于严重粉碎性骨折，尤其是有分离、有压缩的骨折，治疗很棘手，以传统的钢丝或丝线环扎等方法处理，很难整复后关节面，可能是因为钢丝等很难真正在髌骨某一适中的同一额状面周缘环绕缝扎，以致收紧结扎时不易获得良好的对位，造成关节面阶梯变和前方张开［2］。这样就使得关节软骨面不光整，有缺损，出现台阶，造成关节磨损退变。对于这类骨折，我们经治了27例，其中有压缩76例，处理的策略是：先将小的碎骨块拼接复位在较大的骨块上，以克氏针从髌骨关节软骨面下，方向从中心穿向髌

8、骨周缘，针尾刚刚好与骨折端平，留针备用。待骨折成为2～3个大块后，整体复位，将预留的克氏针继续穿入对合后的骨块软骨下，自对侧髌骨周缘出针，剪除多余部分，应用内聚髌器或钢丝环扎等方法固定。如有压缩，则于冠状面，以骨刀在远离关节面处轻击开槽，撬拨复位，所留间隙以相邻股骨内侧髁或外