几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会

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1、几种顽固性剧烈咳嗽的诊断体会【关键词】顽固【关键词】顽固性剧咳；卡托普利；咳嗽变异性哮喘；结核；原发性支气管癌；胃食管反流咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，但却非呼吸系统疾病所独有。这里所指的剧烈咳嗽(剧咳)是较具有特征性的顽固性刺激性干咳。下面根据自己多年来所见结合文献的复习，通过几个病例，谈谈几种较常见病症的诊断体会。1临床资料例1．女，62岁。头痛10年，心慌、胸闷6年。血压22／14kPa。心电图：左心室肥厚劳损，冠状动脉供血不足。胸片：心尖向左下延伸。诊断：高血压Ⅲ期，高血压性心脏病。给予卡托普利口服，每日由25mg渐增至75mg。2周后出现咽

2、痒、干咳，并进行性加重，咳剧时常有恶心及尿失禁。经用抗生素、止咳药治疗1周无好转。停用卡托普利后咳嗽减轻。此后多次因血压高而服用卡托普利均引起干咳，经换服硝苯地平后未再发咳嗽。7例2．女，36岁。2年来反复咳嗽，少痰，以夜间为甚，有时伴胸闷，每遇冷空气刺激及上呼吸道感染时症状加重。初始按急性支气管炎，后来按慢性支气管炎给予多种抗生素及止咳药物治疗均无显效。后因一次上呼吸道感染咳嗽、胸闷加重，痰量增多而入院。查体：双肺呼吸音粗糙，少许干口罗音，无哮鸣音及湿口罗音，心脏正常。胸片示双肺纹理增强，诊断慢性支气管炎急性发作，给予抗生素及化痰止咳药物治疗2周，咳

3、痰消失，但咳嗽、胸闷仍在。做支气管舒张试验阳性，给予沙丁胺醇气雾剂及茶碱控释胶囊治疗，3d后症状明显好转，1周后测肺功能正常，确诊为咳嗽变异性哮喘。后经吸入倍氯米松(必可酮)治疗1年，症状无复发。例3.男，69岁。无明显原因刺激性干咳36d，间歇少量咯血3次，有时胸闷，既往有高血压病史，无乏力、低热、盗汗史。在当地医院胸片检查左肺门少量模糊阴影，接诊医生给以头孢曲松钠静点，并停用可能导致咳嗽的卡托普利7d，仍咳不减。检查血压22／12kPa，左肺中段局限性喘鸣音，血常规检查正常，血沉35mm／h，胸片改变同前，留痰查抗酸杆菌阴性，支气管内镜检查见左主支

4、气管下约2cm范围的充血、水肿灶，表面少许糜烂，常规刷检，涂片找到抗酸杆菌，诊断支气管内膜结核。例4.男，58岁。反复咳嗽、气急两月余加重1周入院。患者2个多月来反复阵发性刺激性连声咳嗽伴气急，多次在门诊按“感冒”治疗效果不满意。入院前1周上述症状加重，活动后乏力，呼吸困难，遂来诊。胸透示右下肺浅淡密度增高影，右心缘不清，右肋膈角变钝。检查：体温37．5℃，呼吸26次／分，脉搏112次／分，气管居中，触诊右下肺语颤消失，叩诊实音，呼吸音减弱，并闻及湿口罗音。白细胞计数14．6×109／L。血沉12mm／h。经静滴头孢唑啉5d，症状无缓解。X线胸片示双肺

5、弥漫性小结节影，右下肺片状影，右肋膈钝，提示：Ⅱ7型肺结核并胸腔积液。经用三联抗结核治疗28d症状无缓解，且倍感乏力、虚弱，气急胸痛，时常痰中带血，右肺体征同前，心界向左扩大，心率常超过120次／分，偶发室性期前收缩，心电图示Ⅰ度房室传导阻滞；3次痰涂片抗酸染色均阴性，胸穿抽出黄色、微浑积液800mL，实验室检查呈渗出液，淋巴细胞占0．84，积液查癌细胞可疑阳性，后经送上级医院病理科会诊证实有癌细胞。放射科动态复查胸片诊断晚期肺癌两肺转移。例5.男，43岁。反复咳嗽、胸闷2个月余初诊。患者于2个多月前因装修新居，劳累后出现咳嗽，休息后不能缓解，在当地医

6、疗机构按“支气管炎”用先锋类抗生素治疗2周，疗效不佳。主要症状：刺激性咳嗽，少痰伴胸闷，夜间为重。查体两肺可闻及散在哮鸣音，血常规、心电图正常，肺功能FEV1％=87％，PEF％=85％，PEF昼夜变异率>20％，提示气道高反应性。初诊为咳嗽变异性哮喘，给以喘定静脉点滴，每晚一次喘康素喷吸。3d后因进食不洁食物而呕吐，其后咳嗽、胸闷突然加重，立即吸氧，静脉推注甲基强的松龙400mg，1h后症状渐缓解。考虑消化道黏膜损伤，给以雷尼替丁150mg，2次/d，吗丁啉10mg，3次／d口服，未再呕吐。当夜咳嗽减轻，考虑胃食管反流因素，遂问病史，患者偶有反

7、酸，上消化道钡餐显示钡剂可反流到食管并引起扩张，纤维胃镜见食管下段黏膜红斑，均提示存在胃食管反流。瞩停用喘定及喘康素，吗丁啉、雷尼替丁原剂量继用，3天后患者PEF昼夜变异率减小至15％以下，咳嗽、胸闷消失，肺部哮鸣音消失，继用上药2周症状未再发作，最后诊断胃-食管反流综合征。2讨论72．1卡托普利之严重不良反应近年来有关卡托普利所致剧咳的不良反应报告颇多，但其发生率各报告相差较大，一般认为约1．3％～30％，女性多于男性。咳嗽与用药剂量关系不大，原有气道反应性高的患者更易发生，多表现为刺激性干咳，有时颇为剧烈，可致大、小便失禁，以夜间为甚，少数可听到哮

8、鸣音。通常于服药几日后发生，也有长至数月者，在治疗心、肺疾患时易与原发病症状相混淆，故凡遇服用