复脾汤对型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱影响

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摘要摘要糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素（Insulin）分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱。随着人们生活水平的提高，人口老龄化以及肥胖发生率的增加，糖尿病的发病率呈逐年上升趋势。据统计，糖尿病在中国的发病率达到2%。目前中国已确诊的糖尿病患者达6000万糖尿病，并以每年100万的速度递增。目的：观察复脾汤对实验性糖尿病大鼠空腹血糖（Fastingbloglucose,FBG）、胰岛素抵抗(Insulinresistance,IR)、甘油三酯（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoprotcholesterol，HDL-C）、胰腺组织病理等指标的影响，探讨复脾汤治疗消渴病的机理。方法：实验选取雄性Wistar大鼠60只，体重170～180g，适应性喂养4天。尾静脉取血监测空腹血糖，剔除天生高血糖大鼠三只。剩余57只随机抽取10只为空白组（A组），其余47只给予脂肪乳灌胃10天后，选取胰岛素抵抗指数大于2.8的大鼠45只进行造模。造模前12h禁食，然后给予四氧嘧啶腹腔注射，第一天120mg/kg,第二天同一时间继续追加100mg/kg。72h后，尾部取血测空腹血糖值，大于11.1mmol/L、小于30mmol/L并具有明显的多饮、多食、多尿症状者为造模成功。遂把造模成功的39只大鼠，分为模型对照组（B组）、二甲双胍治疗组（C组）、复脾汤治疗组（D组）三个组。A组从造模前的动物中随机抽取；B组、C组和D组从成功造模的动物中均衡分组获得。C组使用二甲双胍悬混液灌胃(0.089g/kg/d)，D组使用“复脾汤”煎剂灌胃（剂量为14.2g/kg/d）；A组和B组使用同体积生理盐水灌胃，自分组当天开始灌胃用药，每日一次，持续四周。观察各组大鼠的体重、血糖、血浆胰岛素、胰岛素抵抗指数、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰腺组织病理等指标的变化。结果：在给药4周后，复脾汤能够明显降低糖尿病大鼠的空腹血糖、促使胰腺分泌胰岛素、使血清中胰岛素、高密度脂蛋白胆固醇升高，甘油三酯降低，IR减轻，并有改善胰岛损伤的趋势；并且病理图片显示有明显改善胰岛β细胞损伤的趋势。复脾汤和二甲双胍相比较：二甲双胍的降糖效果优于复脾汤，具有显著性差异（p＜0.05）；二甲双胍在减轻胰岛素抵抗上优于复脾汤，但不具有显著性差异（p＞0.05），但复脾汤的综合疗效优于二甲双胍。模型对照组大鼠血糖处于持续高状态，多饮、多尿、变瘦的情况未得到改善，并且大鼠被毛欠光滑，精神状态整体不如空白组和药物治疗组的大鼠，监测的各项指标改善也不明显。结论：以健脾、和胃、消积、养阴为原则立方的复脾汤可降低糖尿病大鼠异-1- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响常升高的血糖、甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平、改善胰岛素抵抗。血糖、胰岛素、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等各项指标的改善，以及从病理形态学上观察到的复脾汤对糖尿病大鼠胰腺组织细胞的修复作用，有力地佐证了脾胃气虚“不及游溢”精气理论在指导临床实践中的正确性，也为临床新药开发打下了基础。关键词：脾虚复脾汤糖尿病胰岛素抵抗甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇-2- AbstractTheEffectofFuPiDecoctiononglyeolipidmetabolismdisorderinT2DMWistarGuning(BasicTheoryofTraditionalChineseMedicine)DirectedbyProfessorFengMingqingAbstractDiabetesisametabolicdiseasecausedbymanyreasons,withthecharacterofchronichighbloodsugar,andthemetabolismdisordersofsugar,fatandproteinwhicharebroughtoutbythesecretionand/ordefectsofinsulin.Withtheimprovingoflivingstandardsandtheagingofthepopulation,theincidencerateofDiabetesrisesyearbyyear.TheincidencerateofDiabeteshasreached2%inChinaaccordingtostatistics,andthereare60millionpersonswhohavebeenconfirmedtohavingdiabetes,andthenumberofthepatientsadds1,000,000everyyear.Objects:ObservingtheeffectsofFuPiDecoctiononfastingbloodglucose(Fastingbloglucose,FBG),insulinresistance(insulinresistance,IR),triglycerides(Triglyceride,TG),highdensitylipoproteincholesterol(HDL-C),pancreasandothertargetsofexperimentaldiabeticwistar,suchastoexplorethecomplextreatmentmechanismofFuPiDecoctiontoDiabetes.Methods:Select60malewistarweighingbetween170to240g,adaptivelyfeedfor4days.Remove3wistarwithhighbloodsugarinbornbytailveinbloodglucosemonitoring.Thenselect10wistarfromtheother57onesrandomlyascontrolgroup(Agroup),andtheremaining47wistararegivenoralfatemulsion.10dayslater,select45wistarwhoseinsulinresistanceindexisgreaterthan2.8formodeling.Fast12hbeforemodel,thengiveintraperitonealinjectioninalloxan,thefirstday120mg/kg,andthesametimeofthenextdaycontinuesupplementary100mg/kg.After72h,measurefastingbloodglucosevaluesofthewistarbytailblood,thosewhosefastingbloodglucosevaluesaregreaterthan11.1mmol/Landlowerthan30mmol/Landwiththeobvioussymptomsofmuchdrink,mucheating,muchurinaryaresuccessfulmodel.The39successfulmodelwistarweredividedintothreegroupsnamedseparatelymodelcontrolgroup(groupB),metformintreatmentgroup(groupC)andrehabilitationtreatmentgroupFuPiDecoction(D).GroupAisselectedrandomlyfromthewistarbeforemodel;groupB,groupCandgroupDareobtainedfromthesuccessmodelofwistarinthewayofaveragedistribution.GroupCisfedinthemetforminoralliquidmixture,GroupDinthe"RehabilitationofFuPiDecoction"decoctionorally,GroupAandgroupBinthesamevolumeofnormalsaline.Beginmedicationpacketfromthepacketday,onceadayforfourweeks.Observethechangeofthetargetsincludingbodyweight,bloodglucose,plasmainsulin,insulinresistanceindex(insulinresistanceindex,IRI),triglycerides,high-densitylipoproteincholesterol,pancreatictissuepathologicalchangesofthewistarineachgroup.Results:Fourweeksaftermedication,FuPiDecoctioncanlowerthefastingbloodglucoseofdiabeticwistarsignificantly,actuatethepancreastosecreteinsulin,increaseinsulin,high-densitylipoproteincholesterolandlowertriglyceride,IRinplasma,alleviateandimprovethetrendsofisletinjury,anditalsocanimprovethetrendofβ-cellinjurysignificantlyshowedbypathologicalpicture.CompareFuPiDecoctionwithmetformin:metforminhasbetterhypoglycemiceffectthanrehabilitationspleenDecoction,witha-3- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响significantdifference(p>0.05);metforminisbetterthanFuPiDecoctiononreducinginsulinresistance,withoutsignificantdifference(p<0.05);butFuPiDecoctionhasbetterComprehensivetreatmentthanmetformin.Thewistarinmodelcontrolgroupkeepthestatusofsustainedhighbloodsugar,andthesymptomsofmuchdrink,muchurinaryandemaciatehavenotbeenimproved,andwistarhairislesssmooth,theoverallmindstateofwistarisworsethanthecontrolgroupanddrugtreatmentgroups.Finally,thetargetsmonitoredwerenotimprovedevidently.Conclusions:FuPiDecoctionprescribedintheprincipleofhealthspleencanincreasethelevelofHighdensitylipoproteincholesterolandreducetheabnormalhighlevelofbloodglucoseandTGandimproveinsulinresistanceofdiabeticrat.TheameliorationofFBG,INS,TG,HDL-Candtheconditionsimprovedintheharmingpancreases’isletallprovethatthetheorythatthespleen’sQIcannotworkwell-“BUJIYOUYI”isrightonDMclinicaltreatment,andlayfoundationfordevelopingclinicalnewmedicine.KeyWords:Spleeninsufficiency;FuPiDecoction;Diabetesmellitus;Insulinresistance;Triglycerides;Highdensitylipoproteincholesterol-4- 前言前言糖尿病（DM,DiabetesMellitus）是一种由于胰岛素分泌或胰岛素作用缺陷或同时有两种缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍,而以高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。它是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿、多食以及消瘦等。2型糖尿病性血脂异常的典型脂谱表现为：TG升高,HDL-C降低[1]。血脂异常是糖尿病患者并发大血管并发症的主要危险因素之一。糖尿病若得不到有效的治疗，可引起身体多系统的损害。引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。历代医家多认为消渴病的病位在肺、胃、肾三脏，病机以阴虚为本、燥热为标，将其分为上、中、下三消或肺消、脾消、肾消，迁延日久则气阴两伤或阴阳俱虚。梁幼雅等[2]曾对38例糖尿病患者进行了四诊调查，发现“三多一少”33例，其中有脾虚证者23例，占60.52%；有脾阴虚证者7例，占18.42％；有胃肠动力障碍者31例，占81.58%；说明糖尿病发病与脾胃密切相关。随着生活水平的提高,过食肥甘，偏嗜饮酒，超过了脾胃的运化能力，“脾不运，则食不化”致饮食停滞，内生湿热，热邪伤阴，湿邪伤阳，日久脾气渐消，而致气阴亏虚，发为消渴。目前,糖尿病已成为我国主要的公共卫生问题。随着糖尿病的深入研究及长期临床观察，证实脾运失健是糖尿病发病的重要病机，故从脾胃研究糖尿病已经成为一个重要的方向。糖尿病属于中医“消渴病”、“消瘅”、“三消”、“膈消”、“消中”等范畴。中医理论认为脾胃为后天之本，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化、升清，两者共同完成对饮食水谷的消化吸收。脾胃功能的异常对于消渴的发生、发展具有重要的作用。早在《素问·奇病论篇》解释消渴病的发病原因时就指出:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》：“脾脆则善病消瘅易伤。”明确地指出了消渴病的发生与脾脆等五脏柔弱相关。这恰恰与我国现在生活水平提高,人们过食肥甘厚味而出现很多糖尿病患者如出一辙。研究表明根据脾不运,则食不化的理论,从脾胃论治糖尿病,用运脾健脾和胃中药治疗糖尿病,均能取得较好的效果。糖尿病的病因及其复杂，经常为多种因素共同作用引发此病。现代医学认为2型糖尿病的发病与外周组织存在胰岛素抵抗和胰腺功能出现问题均有关系。近年来对糖尿病的发病机制研究有了一些新的认识，有遗传因素、感染因素、自身免疫、饮食因-5- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响素、胰岛素抵抗、胰腺分泌功能异常、代谢综合征等等因素。胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的独立基本环节和显著特征之一，它贯穿2型糖尿病的全过程，是2型糖尿病的危险因素，同时糖尿病伴随的脂代谢紊乱也是一个不容忽视的问题。导师冯明清教授研究了《内经》中的相关理论并结合自己多年的临床实践，认为现代饮食结构的改变和生活节奏加快是糖尿病发病率上升的主要因素，指出消渴病发病是脾的“相对虚”到“绝对虚”的病理过程，“脾虚失运”“不及游溢”是糖尿病发生的基本病机,并依此创立复脾汤治疗2型糖尿病，临床运用取得了良好的效果[3]。本项研究运用现代医学的理论和方法对中医从脾胃论治糖尿病的机理进行探讨，以脾胃论治为切入点，以甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素等当前研究热点为研究的对象，旨在通过观察复脾汤煎剂对实验性糖尿病大鼠血糖、体重、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素抵抗、胰岛β细胞等的影响，研究中医脾虚与糖尿病过程中的糖脂代谢紊乱是否存在关系,从而明确认识脾胃与2型糖尿病发病的机理,为以后中医药治疗2型糖尿病提供可靠依据。-6- 材料与方法材料与方法11.1实验材料实验动物普通级5周龄雄性纯系Wistar大鼠60只，体重170～180g，购自河南省实验动物中心。动物饲养环境：河南中医学院动物实验中心，室内洁净，自然采光，通风良好，环境温度：20℃～26℃，环境湿度：55%～60%。动物饲料：鼠用普通饲料，购自河南省实验动物中心。1.2实验药品复脾汤：人参10g，黄芪12g，茯苓12g，五味子12g，山药12g，麦冬10g，葛根10g，天花粉10g，鸡内金12g，炒麦芽10g，炒神曲10g。购于河南省医药药材有限公司，由河南中医学院第三附属医院制剂室煎制，并经河南中医学院药学院技术鉴定合格。上药水煎后浓缩至120m1，每毫升含生药1克，4℃冰箱贮藏备用。二甲双胍悬混液：二甲双胍片（上海医药有限公司信宜制药厂），羧甲基纤维素钠（上海复星朝晖药业有限公司生产），双蒸水。（将片剂研末，用千分之五的羧甲基纤维素钠水溶剂为载体配制成含生药浓度为0.445g/ml的混悬液,4℃冰箱保存备用。）脂肪乳[4]：猪油20g，丙基硫氧嘧啶1g，胆固醇5g，谷氨酸钠1g，蔗糖5g，果糖5g，吐温8020ml，丙二醇30ml。（精炼食用猪油：河南双汇投资发展股份有限公司生产；丙基硫氧嘧啶：上海朝晖药业有限公司生产；胆固醇：北京奥博星生物技术责任有限公司生产；谷氨酸钠：北京奥博星生物技术责任有限公司生产；蔗糖：成都化学试剂厂生产；果糖：中国·派尼化学试剂厂生产；吐温80：上海申宇医药化工有限公司生产；丙二醇：中国·派尼化学试剂厂生产）。1.31.3.1试剂四氧嘧啶：美国SIGMA公司生产，批号：sigmaSo1305gLot116H0548购于河南康桥试剂有限公司。现用现配，以生理盐水配置，造模过程中盛放药液的容器放入冰水中保存，以免氧化失效。）1.3.21.3.3血糖测试试剂盒：温州东瓯津玛生物科技有限公司，批号：2008100029胰岛素放射免疫分析药盒：北京科美东雅生物技术有限公司生产，批号：20080525；200806171.3.4生理盐水：竹林众生制药厂，批号：20080210-7-（ 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响1.3.5200809高密度脂蛋白胆固醇试剂盒：中生北控生物科技股份有限公司，批号：1.3.61.41.4.11.4.21.4.31.4.41.4.51.4.61.4.71.4.81.4.9甘油三酯试剂盒：中生北控生物科技股份有限公司，批号：200809仪器FA(N)/JA(N)型电子天平：上海民桥精密仪器有限公司。可调式移液器：上海雷勃分析仪器有限公司。DZKW-4型电子恒温水浴锅：北京市永光明医疗仪器厂。UV－2000分光光度计：尤尼柯（上海）仪器有限公司。SN-682型放免γ计数器：上海核福光电仪器有限公司。低速离心机：北京医疗仪器修理厂。普通组织切片机：北京硕林苑科技有限公司生产。低温冰箱：山东青岛海尔公司生产。双目光学显微镜：OLYMPUSBH系列，日本生产。1.4.10显微照相装置：OLYMPUSPM-10-35A-Ⅰ型，日本生产。1.51.6试液配制10％福尔马林固定液的配制：36％甲醛溶液10ml，用蒸馏水配制成100ml。其他材料大鼠灌胃器、注射器、一次性塑料试管、聚苯乙烯试管、橡胶塞、离心管、75%酒精、医用脱脂棉等。22.1实验方法脂肪乳的制备：猪油20g，甲基硫氧嘧啶1g，胆固醇5g，谷安酸钠1g，蔗糖5g，果糖5g，吐温8020ml丙二醇30ml.加蒸馏水定容至100ml配成，4C冰箱储存备用[4]。2.2动物模型的制作实验选取雄性Wistar大鼠60只，体重170～180g，适应性喂养4天。尾静脉取血监测空腹血糖，剔除天生高血糖大鼠三只。其余57只随机抽取10只为空白组（A组），其余47只给予脂肪乳灌胃10天，同时以普通饲料喂养。禁食不禁水12小时后，测空腹血糖，血清胰岛素。用稳态模型分析法（HOMA）计算胰岛素抵抗指数（HOMA=FBG×FINS/22.5）,选取胰岛素抵抗指数大于2.8的大鼠45只进行造模。这45只大鼠按照有关文献的造模方法[5]：造模前12h禁食不禁水，第一天给予四氧嘧啶120mg/kg腹腔注射，第二天同一时间追加100mg/kg腹腔注射。72h后，尾静脉取血采用葡萄糖酶化法测空腹血糖值，大于11.1mmol/L，小于30mmol/L并具有明显的多饮、多食、多尿症状者共39只为造模成功的大鼠，有6只大鼠血糖偏低，未列入观察对象。-8- 材料与方法2.3动物分组及给药方法将造模成功的39只大鼠依据血糖水平随机分为3组：生理盐水组（B）13只，二甲双胍治疗组(C)13只，复脾汤治疗组(D)13只。各组动物自分组当天开始灌胃，连续用药4周。模型组和空白组均用生理盐水（每1kg体重10ml）灌胃；二甲双胍治疗组是用二甲双胍悬浮液灌胃，按每1kg体重0.089g（相当于成人剂量的7.1倍）；复脾汤治疗组使用复脾汤煎剂，按每1kg体重14.2g（相当于成人剂量的7.1倍）的剂量灌胃。每周为大鼠测FBG﹑TG﹑HDL-C一次，称体重一次，并根据大鼠体重的变化调整灌胃剂量。各组大鼠均不限饮食，由于糖尿病大鼠多饮多尿症状明显，每日为其更换垫料2-3次，更换饮用水2-3次，按时通风，保持环境安静。2.42.4.1观察指标及方法血清的采集和制备大鼠禁食（不禁水）12小时，将鼠尾浸在45℃左右的温水中数分钟，待尾静脉充盈后将尾部擦干，固定大鼠消毒鼠尾，用锋利刀片在大鼠尾静脉远端迅速划破皮肤，根据测量指标的需要用离心管接取适量血液，之后用无菌棉球压迫创口止血。末次灌胃用药后禁食（不禁水）12小时，摘眼球取血，右手持一眼科弯镊，将大鼠左侧或右侧眼球从根部摘去，迅速将鼠头倒置向下，使血液自行流入洁净的试管内，取血时避免血液粘及大鼠的胡须或皮毛。所取新鲜血液37℃水浴30分钟，低速离心机中离心10分钟，使用微量移液器采集血清（舍弃明显溶血的标本），放入2ml试管中备用。2.4.2空腹血糖的测定实验中使用葡萄糖氧化酶法每周测定1次空腹血糖值。方法：使用2.4.1法取2ml血，放入离心机中离心10分钟，分离出血清后备用；向标准管、空白管和测定管中各加入2ml酶酚混合液，另在标准管内加入4ul葡萄糖标准液，空白管内加入4ul蒸馏水，测定管内加入4ul血清，充分混匀，置37℃水浴锅内温浴15分钟，用UV－2000分光光度计于波长505nm处比色，以空白管调零点，分别读出各管吸光度，计算：血糖（mmol/L）＝测定管吸光度/标准管吸光度×5.55。2.4.3胰岛素的测定胰岛素测定用2.4.1的方法取3ml新鲜血液放于离心管中，离心10分钟，取血清，按胰岛素放免分析试剂盒说明书进行测定。胰岛素抵抗的计算采用稳态模型分析法（HOMA）：胰岛素抵抗指数（IRI）=FBG（mmol/l）×FINS(μIU/ml)/22.5）.2.4.4高密度脂蛋白胆固醇的测定高密度脂蛋白胆固醇测定用2.4.1的方法取3ml新鲜血液放于离心管中，离心30分钟，取血清，按高密度脂蛋白胆固醇试剂盒说明书进行测定。2.3.5甘油三酯的测定-9- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响甘油三酯测定用2.4.1的方法取3ml新鲜血液放于离心管中，离心10分钟，取血清，按甘油三酯试剂盒说明书进行测定。2.3.6胰腺组织病理切片的制作与观察末次灌胃用药后禁食（不禁水）12小时，将大鼠脱椎处死，立即解剖分离出胰腺组织，放入生理盐水中清理干净，后将其置入10%福尔马林溶液内固定1周。然后将固定好的胰腺组织切割成直径3～5mm组织块，按照常规组织切片的方法依次进行脱水、透明、石蜡包埋、切片、苏木素伊红（HematoxylinEosin,HE）染色，最后在光镜下观察组织切片并照片记录。3统计分析方法统计分析软件：统计分析软件采用SPSS13.0软件包，所有结果均为计算机计算。数据检验方法：所有数据均采用双侧检验进行有效性检验，取检验水准α＝0.05，Ｐ值小于或等于0.05将被认为所检验数据间的差别有统计意义。各处理组进行方差齐性和正态性检验，正态性检验水准取α＝0.10，Ｐ值大于0.10为正态分布；方差齐性检验水准取α＝0.10，Ｐ值大于0.10为方差相等。统计描述：数值变量采用均数±标准差（x±s）进行统计描述。假设检验：两组数值变量间的比较采用t检验；三组数值变量间的比较采用F检验，当组间存在差异时组间的多重比较使用LSD法。参数估计：采用95%CI对统计量的参数进行估计。-10- 结果结果1给予脂肪乳灌胃的胰岛素抵抗指数经检测，所购动物空白组和实验组大鼠的体重、血糖、胰岛素均无明显差异，（P﹥0.05）。灌胃脂肪乳后检测空腹血糖和胰岛素，计算胰岛素抵抗指数，发现47只大鼠中共有45只大鼠的胰岛素抵抗指数大于2.8，样本均数和2.8相比差异显著（P﹥0.05）。再经四氧嘧啶造模后，所选39只实验组大鼠分为三组，对这三组指标进行统计分析，结果显示各组间指标无明显差异（P﹥0.05）。数据分析从脂肪乳灌胃结束，造模成功开始。2各组间大鼠体重的比较表1各组大鼠体重的数值比较（单位：g）(x±s)组别空白组（A）模型组（B）西药组（C）中药组（D）数量（只）1091111开始203.1±4.1273.4±6.7272.9±4.8273.1±5.1第二周末236.1±4.2233.1±5.3296.3±5.1297.1±5.5第四周末260.2±5.5201.4±7.4310.1±6.3308.7±7.1注：C组、D组与B组相比较：P﹤0.05；C组、D组相比较：P﹥0.05如表1所示：模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）开始的体重无明显差异（P﹥0.05），说明随机分组是均衡合理的。灌胃2周后，模型组（B组）体重降低的程度高于西药组（C组）、中药组（D组）（P﹤0.05）。西药组（C组）、中药组（D组）相比较体重无明显差异（P﹥0.05）。灌胃四周后的体重数值显示：西药组（C组）、中药组（D组）与模型组（B组）相比较，体重水平有显著的差异（P﹤0.05），模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）分别与空白组（A组）比较，体重水平也有显著差异（P﹤0.05）。西药组（C组）、中药组（D组）相比较体重无明显差异（P﹥0.05）。-11- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响3各组大鼠空腹血糖的比较表2各组大鼠空腹血糖的数值比较（单位：mmol∕L）(x±s)组别空白组（A）模型组（B）西药组（C）中药组（D）数量（只）1091111开始5.8±0.619.5±6.320.7±2.120.4±2.2第二周末5.8±0.721.7±3.912.7±1.916.5±1.6第四周末5.8±0.523.1±4.19.5±1.611.5±2.4注：与A组相比较：P﹤0.05；与B组相比较：P﹤0.05如表2所示：从开始的空腹血糖水平来看，模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）与空白组（A组）比较，B、C、D三组明显的高于A组（P﹤0.05），说明四氧嘧啶造糖尿病模型成功。给药2周后数据显示：西药组（C组）血糖有所降低，而模型组（B组）血糖有所上升，两组相比有意义（P﹤0.05）。中药组（D组）也有所下降但和模型组（B组）比较无明显差异（P﹥0.05）。西药组（C组）与中药组（D组）相比，有明显差异（P﹤0.05）。在给药4周后由数据结果可以得出：与模型组（B组）相比较，西药组（C组）、中药组（D组）具有明显的降低血糖的作用（P﹤0.05）。而西药组（C组）、中药组（D组）相比较无明显差异（P﹥0.05）。4各组大鼠血清胰岛素的比较表3各组大鼠血清胰岛素的数值比较（单位：mmol∕L）(x±s)组别空白组（A组）模型组（B组）西药组（C组）中药组（D组）数量（只）1091111开始34.11±2.516.38±2.616.33±2.516.25±2.6第二周末34.77±1.916.84±2.523.74±1.118.93±1.2第四周末35.00±0.716.63±2.825.93±1.224.29±0.9注：与A组相比较：P﹤0.05；与B组相比较：P﹤0.05如表2所示：从开始的胰岛素水平来看，模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）与空白组（A组）比较，B、C、D三组明显的高于A组（P﹤0.05），-12- 结果说明四氧嘧啶造糖尿病模型成功。给药2周后数据显示：西药组（C组）、中药组（D组）胰岛素有所升高，两组分别与模型组（B组）相比有意义（P﹤0.05）。中药组（D组）也有所升高但和模型组（B组）比较无明显差异（P﹥0.05）。西药组（C组）与中药组（D组）相比，有明显差异（P﹤0.05）。在给药4周后由数据结果可以得出：与模型组（B组）相比较，西药组（C组）、中药组（D组）具有明显的升高胰岛素的作用（P﹤0.05）。而西药组（C组）、中药组（D组）相比较无明显差异（P﹥0.05）。5各组大鼠TG的比较表4各组大鼠TG的数值比较（单位：mmol∕L）(x±s)组别空白组(A组）模型组（B组）西药组（C组）中药组（D组）数量（只）1091111TG1.5±0.92.1±1.11.9±1.31.8±1.3注：C组、D组与A组相比较：P﹤0.05；C组、D组与B组相比较：P﹤0.05；C组、D组相比较P﹤0.05从表4所示数据可以看出：治疗组（C组）与模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）的甘油三酯平均明显升高（P﹤0.05），由于中药和西药的治疗，西药组（C组）、中药组（D组）的甘油三酯水平明显低于模型组（B组），比较有意义（P﹤0.05）。但西药组（C组）、中药组（D组）之间的比较无意义（P﹥0.05）。说明二甲双胍和复脾汤均可以降低糖尿病大鼠异常升高的甘油三酯水平。6各组大鼠HDL-C的比较表5各组大鼠HDL-C的数值比较（单位：mmol∕L）(x±s)组别空白组(A组）模型组（B组）西药组（C组）中药组（D组）数量（只）10121111HDL-C1.33±0.21.13±0.41.29±0.31.30±0.2注：C组、D组与A组相比较：P﹤0.05；C组、D组与B组相比较：P﹤0.05；C组、D组相比较P﹤0.05。-13- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响从表4所示数据可以看出：治疗组（C组）与模型组（B组）、西药组（C组）、中药组（D组）的高密度脂蛋白胆固醇平均明显降低（P﹤0.05），由于中药和西药的治疗，西药组（C组）、中药组（D组）的高密度脂蛋白胆固醇水平明显高模型组（B组），比较有意义（P﹤0.05）。但西药组（C组）、中药组（D组）之间的比较无意义（P﹥0.05）。说明二甲双胍和复脾汤均可以降低糖尿病大鼠异常升高的高密度脂蛋白胆固醇。7胰腺的组织形态学改变（附录1）正常组：胰岛为圆形或椭圆形细胞团，细胞团大小不一，界限清楚，组织结构完整，细胞数量较多，胰岛细胞胞核清晰，核多为圆形，胞浆丰富，胰腺外分泌部结构正常（见附图1）。模型对照组：正常胰岛细胞发生萎缩、胰岛形态多不规则,且不完整,边缘不整齐,β细胞数量明显减少,多数β细胞胞质内棕黄色胰岛素分泌颗粒明显减少,着色浅。（见附图2）。二甲双胍治疗组：胰腺结构基本正常，腺泡丰富未见明显异常；胰岛体积稍有缩小，细胞数量减少，排列正常，胰岛细胞部分呈肿胀，胞浆色淡，可见空泡变性，细胞核基本正常，未见明显充血水肿和炎性细胞浸润（见附图3）。复脾汤治疗组：胰腺结构正常，腺泡丰富未见异常；胰岛大小基本正常，胰岛细胞核居中，核仁清晰，胞浆均匀红染，空泡变性极少，无明显充血水肿和炎性细胞浸润。胰岛少数细胞轻度肿胀，空泡稀少，胞浆分布均匀，细胞排列无明显紊乱（见附图4）。从四组图片胰腺病理表现，我们观察到二甲双胍治疗组和复脾汤治疗组的胰岛形态结构和模型对照组相比明显的改变，胰岛大小基本恢复，胰腺细胞不再肿胀，核仁显现清晰。说明经过治疗以后，复脾汤能促使胰岛细胞的恢复，对胰岛细胞具有保护作用，也说明用健脾消积的方法可以改善糖尿病大鼠的综合症状，同时也证明在糖尿病过程当中的确有脾虚存在。-14- 理论探讨理论探讨1消渴病从脾胃论治的病因病机及治疗方法探讨糖尿病属于中医“消渴”范畴。历代医家认为本病的病机以阴虚为本，燥热为标，分上、中、下三消论治。消渴病虽然属于多脏器失调，但首发部位以中焦脾胃为主，久则影响三焦[6]，脾胃功能的失调对消渴病发生有重要意义。脾胃属土，位于中焦，燥湿相济，阴阳相合，升降相因。脾胃为后天之本，脾主运化、升清，胃主受纳、腐熟水谷，两者共同完成对饮食水谷的消化吸收。机体生命活动的持续，精气血津液的生化，各脏腑经络功能的发挥，都有赖于脾胃运化的水谷精微的濡养滋润或提供物质原料，故将脾胃称为“气血生化之源”、后天之本”及“脏腑之本”。脾失健运，浊气久滞，郁而化热，则多食善饥。脾虚散精不及，肺失所养，肺阴不足，肺津无以输布则易干渴。脾为胃行其津液，脾阴不足，胃热亢盛，则多饮多食。脾在体合肌肉，主四肢，糖尿病患者虽多饮多食，但脾运失健、肌肉失养而形体消瘦。脾胃虚弱，升清降浊失常，精微随浊阴之气下流而尿量增多，混浊如脂膏、味甜。脾气亏虚，健运失职，“游溢”乏力，是糖尿病血糖升高及诸症萌生的源泉，正如《灵枢·本脏》所谓“脾脆，则善病消瘅易伤”，正基于此。1.1历代医家对消渴病病因病机及治疗方法的认识早在《内经》中就提出该病与脾虚有着密切的关系。《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，解释了消渴的发病原因，即饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，滋生痰湿与邪热而发生消渴，脾气虚损在糖尿病发病中的重要性，这与现代医学对糖尿病的认识极为一致，均为过食肥甘厚腻所致。《灵枢·口问》还对消渴主要症状之一作了解释,“中气不足,溲便为之变”。现代医学认为，随着现代社会的脑力劳动增加，体力活动不足也成为糖尿病发生的一个诱因，而早在《素问·宣名五气论》中就已经有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载。《内经》不仅阐发了消渴发病与脾相关，而且治疗上亦首重脾胃。《素问·奇病论》云“治之以兰，除陈气也”，“兰”即佩兰，投以芳香化湿醒脾的佩兰，固护中宫，强健脾胃，促使中焦气机调畅，升降正常，以使津液生瘅热除。从以上《内经》所论可以看出消渴之源理应求之于脾虚。张仲景在《金匮要略·消渴水气小便不利脉证并治》中认识到正气不足、气血虚弱是消渴病的重要病机，“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”。并在治疗消渴病的白虎加人参汤、瓜蒌瞿麦丸中创造性地应用了人参、-15- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响茯苓、薯蓣(山药)等健脾之品。唐代孙思邈认为饮食不节，长期过食肥甘厚味，损伤脾胃发为消渴。《备急千金要方·消渴》中谓“凡积久饮酒，未有不成消渴。”宋·杨士瀛《仁斋直指方·消渴》指出：“消渴证候，人皆知其心火上炎，肾水下泄，孰知脾土不能制肾水，而心肾二者皆取气于胃乎？治法总要当服真料参苓白术散，可以养脾自生津液。”宋代方书《圣济总录》所录的治疗消渴病的人参煎、人参汤、人参饮、黄芪汤、黄芪丸等方剂均以益气健脾药物为主药，反映了宋代医家在治疗消渴时对益气健脾法的重视。。金代名医刘河间在消渴病专著《三消论》中的一段话颇耐人寻味：或言人惟胃气为本，脾胃合为表里，脾胃中州，当受温补，以调饮食。今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚乏而难治也。此言不明阴阳寒热虚实补泻之道，故妄言而无畏也。”李杲《脾胃论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，消渴亦是如此“脾气不足,则津液不升,故口渴欲饮。”并提出了“养脾则津液自生,参苓白术散是也”的治则与方药，有“不能食而渴者,钱氏白术散加葛根治之”。丹溪心法·消渴》说:“酒面无节，酷嗜炙煿……脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”说明饮食不节、脾胃受损和本病发生有密切关系。张元素在《医学启源》中也曾有“四君子汤,治烦热燥渴”和“白术散治烦渴,津液内耗,不问阴阳,服之则渴生津液”的记述。明代赵献可在《医贯·消渴论》里说:“脾胃既虚,则不能敷布津液故渴”。《本草经疏》曰：“脾得补而中自调，消渴者，津液不足之侯也，气回则津液升，津液升则渴自止也。”李时珍《本草纲目》有以健脾胃、燥湿的薏苡仁“煮粥疗之”的记载。清代医家张志聪在《侣山堂类辨·消渴论》中说：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者。人但知以清凉药治消，而不知脾喜燥而肺恶寒。诚观泄泻者必渴，此因水津不能上输而惟下泄故尔。以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之，以燥热治渴，人所不知也。”清代陈修园亦认为脾虚水津失运乃消渴产生之病机关键,并在《医学从众录》中记载了温脾燥脾法治疗消渴的病案。认为消渴“以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣。”清喻嘉言指出：“消渴多由素食肥甘之品，饮食不节，肥甘之品令人中满、内热，胃热则消谷，消谷则谷气自盛，日积月累，中焦谷气由脾输肺，脏气过用，上焦日馁，营卫俱竭，致令谷气失布而不为肌肤，虽盛却不能转输以濡养全身，是以趋下，直奔关门，……”更进一步揭示出消渴之患“常始于微而成于著，始于胃而极于肺肾”，而脾胃诚为起病之关键。张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“消渴一证,古有上、中、下之分,谓其证皆起于中焦而极于上下，迨至病及于脾，脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”其治消渴方之玉液汤、滋萃饮中均重用黄芪,并谓黄芪能助脾气上升,还有散津达肺之用而燥渴可愈，使燥渴病态得以消除，可谓求本之。上述这些论述为我们从脾虚论治糖尿病奠定了理论基础。-16-“《 理论探讨1.2现代医家对消渴病病因病机及治疗方法的观点现代社会中饮食过于精细及摄入热量过多，运动太少及体力活少，精神紧张及心理压力过大等因素，无不影响脾的功能。饮食不节，长期恣食肥甘，纵酒厚味，喜食辛辣，或饥饱无度，食积停滞，损伤脾胃，尤其在先天不足、机体阴虚时，损伤脾胃津液，可致胃火亢盛，胃热则消谷善饥，胃火上耗肺津而口渴多饮，下损肾阴致津不化气而多尿，因而在肾虚的内因和饮食不节的外因共同作用下，导致消渴的病理过程。肥胖是糖尿病的一个重要诱发原因，脂肪成分增多，靶细胞膜上的胰岛素受体减少，靶细胞内也有受体后缺陷，导致胰岛素抵抗，从而诱发糖尿病。范征吟[7]认为,脾主运化，是津液输布之枢机，脾病可直接导致津液、精微物质代谢功能紊乱而发生糖尿病变，并提出糖尿病机为津涸燥热为标，脾虚为本。龙惠珍[8]认为脾胃不足、功能失调是消渴发病的重要原因，治疗时应在辨证用药的同时配伍健脾益气之品。邵氏等[9]认为脾虚下脱贯穿于消渴的全过程，治疗的关键在于升阳健脾。钱秋海[10]认为糖尿病与脾气虚、脾失健运、中气虚陷密切相关。熊氏等[11]认为脾虚是糖尿病的重要病机，并从体质、饮食、情志与误治等四个方面损伤脾气后因运化失司而致消渴进行了阐析。程汉桥等[12]认为糖尿病乃津液代谢失常之疾病，肺、脾、肾、肝以及三焦、膀胱在津液代谢中都起着重要作用，然脾居中属土，为气机的枢纽，水津入胃，必须经过脾的散精作用才能敷布于全身，故脾在消渴发病及其发展过程中始终起着重要作用。饮食、情志、劳倦、失治误治等因素可致脾虚，发生消渴，同时糖尿病本身又可加重脾弱，形成恶性循环。姬云海[13]认为，脾虚气弱是糖尿病常见病机之一，多见于老年人，患者中气虚脾失健运统摄，血糖无以调节利用而积蓄，尿糖无以固摄而外泄。吕海泉[14]提出脾虚与高原糖尿病关系密切，高原气候气压低，氧气稀薄，自然界之清气不足,则令宗气生成不足，宗气虚弱则中气不足，运化失常，分泌代谢紊乱而致糖尿病。亓鲁光[15]认为肝气横逆而犯脾土，致脾胃之受纳、腐熟输布代谢功能失常,糖失输布膀胱而致糖尿。施今墨[16]认为“三消之表现，仅为糖尿病的一个方面，不容忽视的是，糖尿病病人大多具有气短神疲、不耐劳累、虚胖无力或日渐消瘦等正气衰弱的征象。气虚之征的出现，系因脾失健运，精气不升，生化无源故耳”，“脾者喜燥恶湿，一味应用甘寒苦寒，滋阴降火，常使脾功能受损，中焦不运造成病人气虚更趋严重，病情迁延不愈，因此治疗糖尿病除滋阴清热外，健脾补气实为关键一环”。刘振杰等[17]认为消渴成于脾气虚弱，失于散精。糖尿病早期脾气虚弱但尚能为胃“散精、行津液”，故多食而肥胖；糖尿病期，脾不堪负荷，脾虚益甚，不能为胃散精、行津液，出现典型的“三多一少症”；病情继续发展，脾气虚弱，津液-17- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响不能输布，五脏无以滋养而变生百症。吴深涛[18]认为脾不散精或散精之力减弱，使水谷精微不得运化利用而生壅滞之气，是产生糖耐量低减的重要病理机制。潘善余[19]认为，脾气虚弱是糖尿病的病机关键，湿阻、肝郁、肾虚是其基本病因。张彤等[20]认为2型糖尿病胰岛素抵抗的关键在脾，脾气亏虚是其主要病机。曹希和[21]认为胰岛素乃中医所谓之脾精，脾精释放之多寡，除了受血糖（血中的养分）刺激调节外，更与“脾气散精”能力的强弱有关。脾气散精是脾主运化的重要环节；脾气散精能力减弱或障碍，导致血中脾精不足是糖尿病的病机关键。因此临床治疗糖尿病，当着眼于脾，以提高脾气散精能力和增强脾脏藏精功能为目标，再结合调整饮食类型，则不失为治本之举。李霞[22]认为脾虚是糖尿病发生发展的极其重要病机，尤其是老年糖尿病，在临床上从脾虚辨治老年糖尿病，收到较好疗效。刘承琴等[23]认为脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础，脾虚型糖尿病胰岛素抵抗所反映的病症多具有脾虚痰瘀的特点。临床上可根据证候特点分三型、本虚程度分三期进行论治：①脾虚湿热蕴结型，多见于病变早期，治以健脾益气，化湿清热，方用四君子汤加味；②脾虚痰瘀互结型，多见于病变中期，方用温胆汤加味；③脾虚痰瘀阻络型，多见于病变晚期，方用自拟健脾化瘀汤，临床疗效较好。梁幼雅等认为脾胃升降失调是糖尿病发生、发展的基本病机和病理根源，糖尿病应从调理脾胃升降辨证施治。治疗上分为6型：脾虚痰湿（浊）内阻型，治以健脾益胃、祛痰化湿，方用加味钱氏白术散加减；脾虚气滞型，治以健脾疏肝、行气导滞，方用四君子汤合逍遥散加减；脾虚兼痰瘀型，治以健脾化痰、活血化瘀，方用加味参苓白术散合桃红四物汤加减；脾阴虚兼燥热郁结型，治以补脾养阴，润燥散结，方用黄芪汤合清凉饮子加减；胃阴虚兼燥热内结型，治以清热润燥、养阴和胃，方用人参白虎汤合调胃承气汤加减；胃阴虚兼瘀热内结型，治以养阴生津、活血化瘀，方用活血润燥生津饮加减。1.3.2型糖尿病的现代医学发病机制及治疗原则现代医学认为，2型糖尿病（T2DM）是一组由于胰岛素依赖性组织（主要是感与骨骼肌等外周组织）对胰岛素生物学效应减弱（胰岛素抵抗）以及胰岛β细胞缺陷而形成的以空腹血糖以及餐后高血糖为主要特征的代谢异常综合征。据统计，目前糖尿病患者中2型糖尿病占8O％～9O％[24]。目前对糖尿病的发病机制尚不甚了解，但总的来说，与以下几个方面关系密切：①遗传因素：早在20世纪30年代研究已表明本病有明显的遗传倾向。T2DM一级亲属患病率远较非T2DM病人的亲属高，其中病人的同胞的患病率也高于病人的子女。据统计，如双胎中一例发生糖尿病，另一例有50％的机会发病。如为单卵双胎，则多在同时发病。如父或母患非胰岛素依赖型糖尿病，子女发病的危险率约为10－5％，如父母均患非胰岛素依赖型糖尿病，则子女的发病危险率更高。如一兄弟发生非胰岛素依赖-18- 理论探讨型糖尿病，则其他兄弟的发病危险率为10－15％。但胰岛素依赖型糖尿病人的子女中非胰岛素依赖型糖尿病的发病率并不高于一般人群。已证实胰岛素依赖型糖尿病与特殊的HLA有关，危险性高的有DR3；DR4；DW3；DW4；B8；B15等。目前多认为部分糖尿病系多基因遗传疾病，不是由某个基因决定的，而是基因量达到或超过其阈值时才有发病的可能。②感染因素：许多糖尿病继发于病毒感染后，如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。③自身免疫：部分糖尿病人血清中发现抗胰岛β细胞抗体，给实验动物注射抗胰岛β细胞抗体可以引起糖耐量异常，病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。胰岛素依赖型糖尿病发病早期用免疫抑制治疗可得到良好效果，甚至“痊愈”。④饮食生活习惯：目前随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变肥胖和T2DM发病率已经逐年上升，肥胖是T2DM的重要诱发因素。肥胖者的组织细胞特别是脂肪细胞对胰岛素的敏感下降，导致高胰岛素血证和胰岛素抵抗，最终致β细胞衰竭，引起T2DM的发生发展。当肥胖程度减轻时，胰岛素的敏感性可以提高，患糖尿病的危险性降低。⑤胰岛素抵抗（IR）:T2D胰岛功能紊乱与IR是两个主要的病理基础，IR是T2DM发病的重要环节。研究表明有IR的病人葡萄糖糖氧化代谢变化不大而细胞内糖原合成障碍十分明显，主要是糖代谢异常。IR造成代偿性胰岛素分泌增加，而IR的加重以及环境因素的共同参与可加重原发B细胞的缺陷。IR既是T2DM的原发病因，也是继发证。⑥胰腺分泌功能异常：T2DM患者胰岛B细胞显著减少并有变性坏死，90%以上有淀粉样物质（主要由Amylin组成）沉积。Amylin是一种胰岛β细胞产生的引起胰岛素抵抗的激素。同时高血糖对胰岛是一种毒性物质，是β细胞的功能逐渐降低，糖尿病加重。⑦代谢综合征：T2DM有高TG血症、低HDL、高血压、肥胖、动脉粥样硬化等代谢综合征。总之，各种不同的糖尿病病因共同通过胰岛细胞分泌胰岛素不足及周围组织（骨骼肌、脂肪组织、肝脏等）发生胰岛素作用抵抗而至血糖升高，从而发生2型糖尿病。糖尿病是复杂的，经常为多种因素共同作用引起发病。1.4与胰脏关系探讨有关“脾”的形态，历代医家论述很多。《素问·太阴阳明论》“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也”，所指以膜相连乃肉眼所见之膜，是为胰的导管。《难经》四十二难曰：脾重二斤三两，有散膏半斤，长五寸，宽三寸。按《难经汇注笺正》解释，散膏为胰的组织，这在脏腑学说中是对《内经》的补充，并提出形象大小与长度。参考古今度量衡的对比，二斤三两(约合650g)，三寸(约合7cm)，五寸(约合12cm)，依上述重量大小长短，所描述的形象与胰脏相同，而不象脾脏。《医学入门》形容脾的形象“扁似马蹄”，《医贯》曰“其形如刀锋”，有强大的消化功能。《医纲总括》曰“形如犬舌，状似鸡冠”，转换成现代解剖学-19- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响描述，则为“形态扁长，略弯曲，边缘锐利”，根据胰、脾(现代名)在形态学上的显著差别，我们有理由将古人所描述的“脾”指向现代医学的“胰”。医林改错》中说：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提俗名胰子，其体长于贲门之右，幽门之左，正盖津门”，以“津管外分三杈”，连贯胃、肝、大小肠之体质，也指出是胰与胃以津管相连，而此处所论的脾就是现代解剖学上的胰。有关脾实质探讨的大量资料表明[25]脾胃不仅包括解剖学上的脾胃两脏，更包括现代医学中的“胰腺”。因为食物中的糖、蛋白质、脂肪以及各种微量元素等营养物质，必须经过胰腺分泌细胞分泌的胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶化学消化，才能被机体吸收利用，如果胰腺分泌这些消化酶的作用减弱或功能失常，就会出现气血生化不足的脾虚现象[26]。而胰腺分泌胰岛素的相对或绝对不足，则是引起糖尿病的基本病理生理改变。研究证明，脾虚患者不但胰腺的外分泌功能低下，而且其内分泌功能也发生障碍，这也从侧面反映了脾包含胰腺的功能。胰腺的这些功能与中医“脾主运化”、游溢精气”等生理功能极为吻合。事实上，胰腺分泌胰岛素的功能也与“脾”的功能密切相关，脾气健旺，则胰腺分泌胰岛素的功能正常，脾虚则胰腺β细胞分泌胰岛素的功能紊乱而产生糖尿病的症状[27]。脾虚与糖尿病的相关性研究也证实，胰岛β细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下等，均与中医学之脾虚特别是脾气不能散精关系密切。总之，胰腺是中医“脾”的重要形态学基础，生理上一切水谷精微物质（包括糖、蛋白质、脂肪等物质）的代谢与转化均有赖于脾，胰腺分泌的各种消化酶是“脾”实现其运化功能的物质基础，胰岛素也是“脾”实现其功能的重要物质之一。胰岛素绝对或相对不足，各种消化酶的作用减弱或功能失常，营养物质消化吸收障碍，人体无法获得足够的营养，就会出现脾运化水谷精微、为胃行其精液等功能的失常而表现出气血生化不足之象，可见脾参与的并非仅仅是消化的过程，而且是物质的能量代谢与转化过程。22.1甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素抵抗与2型糖尿病甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇与胰岛素抵抗糖尿病人群中常存在明显的脂代谢紊乱，其血脂异常多表现为甘油三酯（TG）水平异常升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低[28]。脂代谢异常又进一步加重糖代谢紊乱，二者互为因果关系。TG水平显著增高是2型糖尿病最常见的脂质代谢紊乱，而高TG血症多伴有HDL-C的降低，高TG和低HDL-C的联合作用可明显增加糖尿病并发各类并发症的危险性。2型糖尿病几乎都存在胰岛素抵抗，并始终贯穿于2型糖尿病发生、发展的整个过程。而TG升高被认为是胰岛素抵抗的早期表现，能降低胰岛素的生物效应，引起胰岛素抵抗。可能的原因为：由于明显增高的TG水平长期与葡萄糖竞争进入细胞内，从而使葡萄糖的氧化及利用障碍，导致胰岛-20-《“ 理论探讨素抵抗；高TG血症通过分解为游离脂肪酸干扰胰岛素在周围组织中与受体结合，使胰岛素的生物效应降低，引起胰岛素抵抗；高TG血症往往与肥胖相伴而生，脂肪细胞肥大、增生，使胰岛素受体数目和活性相对下降，表现为胰岛素抵抗。TG升高。LDL-C降低后可通过抑制胰岛素及葡萄糖输送到靶细胞和外周葡萄糖的利用增加胰岛素抵抗。胰岛素抵抗可使肝脏合成和分泌VLDL和TG的量增加并使其清除减少,产生高脂血症。简言之,高脂血症是导致胰岛素抵抗的重要因素,胰岛素抵抗又可加重脂代谢、糖代谢等代谢紊乱的发生。2.2血清高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯与2型糖尿病大多数糖尿病患者都有胰岛素分泌相对不足的情况，而胰岛素分泌不足常可引起脂质代谢异常。胰岛素具有促进脂蛋白分解的作用，当胰岛素分泌不足或体内产生胰岛素抵抗时，患者血液中的甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白都会明显升高，高密度脂蛋白胆固醇会明显减低，出现血脂异常的表现。有关流行病学调查结果显示，普通人群血脂异常的发生率为20%～40%，而糖尿病患者合并血脂异常者约占60%。糖尿病患由于脂解酶活性降低，引起HDL-C的代谢速度加快，导致致HDL-C下降。造成TG颗粒在血中升高的原因主要有肝脏LDL的过度合成和富含TG的脂蛋白粒子的清除障碍。只要糖尿病存在胰岛素的作用不足，脂蛋白酶的活性必下降，血中TG就会升高。2.3胰岛素抵抗与2型糖尿病胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。目前认为，IR不仅是2型糖尿病的发病基础，更是贯穿多种代谢相关疾病的主线，是连结它们的纽带，为这些疾病的共同病理生理基础。中医药对IR的研究虽起步较晚，但近年来的研究渐趋活跃，并逐渐成为中医药防治糖尿病科研的热点。胰岛素抵抗是亚细胞、细胞、组织或机体的一种病理生理状态，表现为胰岛素的靶器官或靶组织，主要是肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性及反应性降低，其实质是胰岛素介导的靶细胞糖代谢能力的减低。胰岛素受体前、受体及受体后水平的缺陷，包括功能及结构的异常，均可导致IR。IR的发病机制目前尚未完全阐明，但有不少进展。2型糖尿病具有复杂的病理生理学基础，普遍存在IR，表现为高胰岛素血症，高血糖症和高血脂症，而脂蛋白胆固醇明显降低，这些症状又反过来加剧糖尿病人的糖代谢异常和脂代谢紊乱[29]。当胰岛素抵抗时，胰岛素抑制肝脏输出葡萄糖的能力和促进周围组织(主要骨骼肌)摄取和利用葡萄糖的能力下降，使血糖升高，早期可表现为代偿性的高胰岛素血症，使血糖维持在正常或轻度增高，但随着病情发展，胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌相对不足，则血糖明显升高，出现临床糖尿病及其并发症。有研究也证明IR使糖耐量正常的人发生-21- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响β细胞功能损害而变为糖耐量减低(IGT)，β细胞进一步衰竭而致糖尿病[30]。因此，IR是贯穿整个2型糖尿病发生、发展过程中的重要因素，是2型糖尿病的一个特征性改变，且先于2型糖尿病多年而存在。33.1导师的学术思想脾胃气虚“不及游溢”是消渴病发病的基本病机根据《内经》中的有关理论，结合近些年来糖尿病的流行现状和临床治疗体会，导师冯明清[3]教授提出了脾虚“不及游溢”的概念，认为糖尿病的病变关键在脾，脾虚失运“不及游溢”是糖尿病发生的基本病机；从脾的“相对虚”到“绝对虚”是本病的病理过程，并把糖尿病发病的病因病机概括为:饮食、情志等病因致脾胃升降失和、脾胃内伤，进而导致脾虚“不及游溢”，精微物质停滞形成“湿”、“痰”、“瘀”而终发为消渴。导师认为本病的治疗应当健脾、消积与养阴并重。“游溢”一词见于《素问·经脉别论》篇：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”，是指脾胃对水饮和食物在体内代谢过程的描述。导师所谓的“游溢”不但包含了本意，而且将其外延到了脾胃对饮食、精微物质的消化、吸收和转输过程中，是对脾胃主运、主化及散精功能的经典概括。这里的“不及游溢”是借用此种说法，并在此基础上将其扩展到了脾胃对饮食精微的消化吸收过程。“不及游溢”是指脾胃来不及运化水谷、输布精微。脾胃气虚“不及游溢”包括以下概念：是指脾不能有效的运化胃所受纳的水谷并输布精微物质，不能有效地完成“上输于肺”或“散精于肝”等功能，从而使这些精微物质停滞于某个部位，形成“湿”、“痰”、“瘀”等病理产物，这些病理产物使得气血津液的运行出现不畅，并且日久可以化热伤津或者化热生毒，进而导致一系列“燥热”症状的出现和消渴病的发生。导师冯明清教授就此指出脾胃气虚“不及游溢”应是消渴病的基本病机。当今社会，随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，日常生活不乏“肥甘厚味”，适度的“肥甘饮食”有助于机体的能量和营养供给，但长期频繁进食肥甘油腻，则会超越脾胃正常的腐熟运化能力，造成食物积滞，加重了脾运、脾化的负担，最终导致脾不堪重负而精亏气耗，运化乏能。另外，中医认为，劳则伤脾，过逸亦可伤脾，如陆九芝《逸病解》曰：“逸乃逸豫，安逸所生病，与劳相反”，并提出：“逸之病，脾病也”。现代生活方式中以车代步很是常见甚至出门即车，运动过少，体力活动缺乏，饮食消耗减少，使脾胃的功能不能正常发挥，长此以往，用进废退，则导致脾胃虚损，运化、散精之能日衰。再者，随着社会的进步和生活节奏的加快，人们所承受的生活和生存压力日益增加，思想情志上长期处于高压、紧张状态，长期的精神压力很容易使人产生-22-“ 理论探讨郁怒忧思等不良情绪，而这些不良情绪一可以直接损伤脾胃；二可以耗伤心血，使脾胃得不到心血的充分濡养而功能渐衰；三可以导致肝气不疏，使不能协调脾胃气机的升降，不能疏泄胆汁使之有效参与脾胃对饮食物的消化吸收，同时长期的肝气郁结还可以化火进而耗伤人体的阴精，其结果也终将导致脾胃不能正常行使“游溢精气”的功能，而诱发和参与消渴病的发生。3.2脾胃之气的“相对虚”与“绝对虚”是消渴病的基本病理过程脾胃的“相对虚”是指摄入的食物过多，超过了脾胃的正常运化能力的一种病理状态。脾胃的运化功能存在着个体差异，每个人饮食的量和质应与自身脾胃的运化能力相协调，如此则脾胃健运，机体功能活动正常。一旦摄入的饮食物过多，超出了脾胃所及的负载能力，造成食物积滞，即使脾胃的运化能力如常，也不能及时有效地运化摄入的所有饮食，从而形成脾胃相对运化不及的状态，此即脾胃的“相对虚”。饮食已纳，由于脾胃的“相对虚”造成其运化和输布的不及而停聚于体内，形成“湿”、“痰”、“瘀”，久而久之，发为消渴。也即相当于糖尿病的胰岛素相对分泌不足阶段。脾胃的“绝对虚”，是指脾胃失于代偿，运化能力低于正常水平，兼及升清、统血等功能失常的一种病理状态，或由先后天不足而成，或由“相对虚”发展而来。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，水液调节之基，脾胃功能失调，则气不升不化，液不生不濡，津不荣反枯，血不行而滞，积于体内而成病理产物，累及五脏六腑，经络形窍，导致了消渴病及其并发症的发生发展。也即相当于糖尿病的胰岛素绝对分泌不足阶段。导师冯明清教授认为糖尿病患者的早期症状并不明显，或仅见少气乏力、痰湿之证（即脾胃的相对虚），到了中后期才表现出三多一少征、眼征、神经征、周围血管征等（即脾胃的绝对虚），也验证了从脾胃的“相对虚”到“绝对虚”这一病理过程。因此，在临床诊断和治疗糖尿病时，应判断脾胃的功能状态和痰湿的有无及轻重，把顾护和恢复脾胃功能放在与养阴生津同等重要的位置上。3.3消渴病治疗重在调理脾胃导师在临床大量病例实践过程中总结到大约85%的2型糖尿病人体型肥胖，尤以腹型肥胖为主，其中有大约50%的病人起病隐匿、缓慢，口渴、多饮、消瘦的症状或有其一，或有其二，或症状皆无，很多病人仅在健康体检或发生其他疾病或出现并发症时才发现高血糖。如果采用“阴虚燥热”立论，临床上中医辨证施治就无从下手，但是从糖尿病具有糖的利用障碍，血糖偏高的本质出发，掌握消渴病脾气亏虚，水谷精微输布失常的关键病机，其辨证治疗也就抓住了关键，调理脾胃就成了治疗的大法。导师以糖尿病虚为本，瘀为标为指导，认为糖尿病治疗应补虚祛瘀，健脾消积和胃，最终达到脾胃健，精微输布正常，瘀自祛，积自除，并自拟复脾汤治疗2型糖尿病患-23- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响者，临床取得很好的疗效。4脾汤的组方意思及药物的现代药理研究导师冯明清教授结合多年对消渴病的临床实验研究和诊疗经验，依据脾虚“不及游溢”的消渴病基本病机以及消渴病两个病理阶段的概括，自拟健脾和胃消积养阴之复脾汤方，辨证的运用到临床治疗糖尿病之中，取得良好疗效。本方药物组成：人参10g黄芪12g茯苓12g五味子12g山药12g麦门冬10g葛根10g天花粉10g鸡内金12g炒麦芽10g炒神曲10g，其中人参、黄芪为君药，鸡内金、炒麦芽、炒神曲为臣药，山药、茯苓、麦门冬、葛根、天花粉为佐药，五味子为使药，诸药合用，君、臣、佐、使配伍精当，治疗脾虚消渴疗效显著。方中人参味甘，有大补元气、生津止渴、调荣养卫的功能。《名医别录》谓其“调中，止消渴”的记载。现代药理研究发现，人参降血糖活性成分有人参多糖、人参皂甙、人参多肽、人参糖肽。人参多糖对实验小鼠高血糖及家兔高血糖均有显著降低作用。它是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，尤其是增强胰岛β细胞对葡萄糖的敏感性来发挥其降糖作用的。人参所含的人参皂甙可以促进胰岛素分泌，具有使血中胆固醇及低密度脂蛋白下降的作用，能使糖尿病患者的cAMP水平升高，促进蛋白质生物合成，降低血糖，抑制血小板内前列腺素合成，抑制血小板聚集，从而调整代谢与改善循环，对实验性糖尿病动物粥样硬化的发生和发展起有效的防治作用[31]。人参多肽对实验性高血糖大鼠有抑制作用，可以改善2型糖尿病患者胰岛素抵抗状态,对保护胰岛细胞具有特殊的作用[32]。人参糖肽，能明显降低正常动物的血糖和肝糖元，并有剂量依赖关系；人参糖肽降血糖作用可持续16h；其次，人参糖肽对实验性高血糖动物也有明显的降血糖活性，注射人参糖肽无论对正常动物还是高血糖动物都有明显的降低血糖和肝糖元作用[33]。据此，说明人参对防治糖尿病及其并发症有积极作用。黄芪味甘，健脾益气，扶正固本，《本经》谓其：“补虚”，《别录》谓其“止渴，益气”。现代药理研究证明，黄芪多糖有降低血糖和保护血管内皮细胞的作用；这可能与黄芪多糖减轻氧自由基的损伤，影响NO的产生，以致促进胰岛β细胞损伤的恢复有关。张桂娟[34]等人用黄芪煎剂预先给大鼠灌胃1周，可使高胰岛素血症及降低的组织糖原明显改善，提示黄芪对外源性TNF-Α所致的IR有明显的预防作用。黄芪能通过增加胰岛素受体、受体底物、GLUT4等的数量或活性来改善IR，降低血糖[35]。早在明朝李时珍的《本草纲目》和古医书《别录》《德生堂经验方》中均有记载茯苓有止消渴作用。茯苓健脾助运，和中除湿，补中寓消，滋而不腻。茯苓中的茯苓聚糖是一种膳食纤维,但大多为不溶性膳食纤维。这种溶性膳食纤维为主的食物添加于糖尿病膳食中对糖尿病的血糖、血脂控制也能起到一定的作用[36]。-24- 理论探讨五味子酸涩，滋肾水、纳元气，既能生津又能涩精，。研究表明[37]，从五味子中获得的α-葡萄糖苷酶抑制剂可显著降低正常小鼠及四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平,对正常小鼠注射肾上腺素引起的高血糖也有降低作用。此外,该抑制剂尚有增加正常小鼠糖耐量的趋势,这些都提示其具有降糖作用。其作用机制是这种提取物能极强的抑制α-葡萄糖苷酶的活性，提示可以竞争性的抑制小肠上皮细胞刷状缘上该酶的活性而延缓肠道对糖的吸收。山药甘平，益气养阴、生津止渴，能平补肺脾肾三脏之气。文献记载山药是中医治疗消渴症的主要药物之一[38]。《本经》谓其“补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明”，“补脾固肾，以止小便频数，……又能滋补脾脏”。国外研究报道，薯预属植物粗提物对禁食大鼠和兔有降血糖作用，能控制四氧嘧啶引起的高血糖，其乙醇提取物的水溶液部分与降血糖活性有关[39]。日本学者研究认为，日本产日本薯预块茎中含有降血糖多糖酶，在药理实验中提示能降低小鼠血糖浓度[40]。以山药提纯淀粉喂食动脉粥样硬化的小鼠，能降低血清类脂质浓度，同时降低主动脉和心脏的糖浓度。对饲喂游离胆固醇和含有胆固醇食物的小鼠，能降低其血液胆固醇浓度[41-42]。麦冬具有生津润肺、养阴清热的功能,临床上作为治疗“消渴”的药物在中医药典籍中早有记载，正如《本草正义》所言“:麦冬寒润,养阴解渴,皆为必用之药”。药理学研究表明,麦冬全草可治疗糖尿病,麦冬水提物和正丁醇提取物可降低正常及糖尿病家兔的血糖[43]。麦冬中提取的麦冬总皂苷,对四氧嘧啶、肾上腺素及葡萄糖所致的小鼠高血糖均有明显的降糖效果。这表明麦冬总皂苷可减弱四氧嘧啶对胰岛β细胞的损伤或改善受损伤的胰岛β细胞的功能。麦冬总皂苷能拮抗肾上腺素的升血糖作用,可能与抑制糖原分解有关[44]。葛根升清降浊、有生津化液止渴之功，能促进营津上升，精气布散，鼓舞胃气上行而生阴液。神农本草经》云：葛根…主消渴”；珍珠囊药性赋》：葛根……升阳布津，脾虚作渴者，非此不除”。现代药理研究葛根含葛根素、葛根素木糖甙、大豆黄酮、大豆黄酮甙等，明显降低了胰岛素抵抗大鼠的空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数，具有改善脂肪细胞的胰岛素抵抗，从而增强脂肪细胞对葡萄糖的摄取和利用能力[45]。葛根提取物降糖的机理可能是促进已损伤β细胞的修复与再生,增强胰岛的分泌功能;此外,还可能与其养阴生津改善机体内环境,增强组织靶细胞胰岛素受体的敏感性有关[46]。天花粉味甘性凉，养胃阴，泻瘀火，善于清热生津，消肿排脓，乃“消渴圣药”，《本草汇言》有言“善能治渴，从补药则治虚渴……乃治渴之要药”。天花粉虽无直接的降糖作用，但因其含有多种氨基酸，通过改善胰岛素的分泌、释放而奏效。天花粉在古方中常配伍其它滋阴润燥药，治疗消渴病。实验研究表明，其-25-《“《“ 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响降糖作用显著，起效快，持续时间久。鸡内金味甘，性平。入脾、胃经。功能：消积滞、健脾胃。其药理作用为人口服鸡内金后胃液分泌量、酸度及消化力均有增高。用鸡内金为脏器疗法，於以健脾消积，消除胃中积滞糖分、脾中储存的痰液等。炒麦芽消食健胃，现代实验证明麦芽浸剂口服可使家兔和正常人的血糖降低，临床应用麦芽制剂或与其他药物配伍治疗糖尿病，有较好的疗效。炒神曲归脾胃两经，现代研究分析[47]其中含有乳酸杆菌、淀粉酶、蔗糖酶、脂肪酶、胰酶、酵母菌等药理成分，可以促进消化液的分泌，故能提高消化能力，有助于消化作用。5造模过程对实验指标的影响关于胰岛素抵抗的模型，主要是Wistar大鼠腹腔注射低剂量地塞米松2g/d及喂饲富含果糖和蔗糖的饲料,引起大鼠发生胰岛素抵抗，但其实验周期较长，最低4wk，长者达30wk(7-12),并且单一因素引起的病理状态与正常发病过程还有区别。本研究依据2型糖尿病发病的病理生理特点结合已有的胰岛素抵抗动物模型的建立方法，配制出独特的食物配方高脂饮食配合果糖和蔗糖喂养，并将常规的喂饲高脂饲料改为灌胃脂肪乳以均衡控制大鼠每天的脂肪摄入量。这种操作较好的解决了大鼠由于摄取高脂饲料使食欲下降,造成脂肪摄入量不均衡的问题。实验结果表明:给大鼠灌胃仅10d,大鼠体重、甘油三酯即明显增加,高密度脂蛋白胆固醇明显降低，并且出现饮食、饮水量增加。“脂肪乳”灌胃后实验大鼠的血糖略有升高，胰岛素水平、甘油三酯升高明显，高密度脂蛋白胆固醇明显降低。“脂肪乳”灌胃通过用高糖高脂加药物抑制甲状腺的方法人工诱导实验大鼠体内产生胰岛素抵抗的过程，已被证明是一种有效的方法。注射四氧嘧啶后，成模大鼠与注射四氧嘧啶前对比血糖明显升高，胰岛素水平下降比较明显，甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇指标无明显改变。注射四氧嘧啶，诱发了体内氧化应激的过程，不仅损伤了胰岛β细胞，使胰岛素的分泌直接减少，而且会通过胰岛素信号传导通路加重原有的胰岛素抵抗状态，因而会使血糖明显升高。我们采用了比较简便可靠的胰岛素抵抗评价方法稳态模型分析法[48]，结果提示造模两个过程均使实验大鼠从不同程度上产生了胰岛素抵抗，成功建立了2型糖尿病的模型。66.1实验结果的讨论复脾汤的作用和其他组比较复脾汤治疗组大鼠的血糖、胰岛素、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇有以下几个特点特点：①整个过程血糖逐渐下降，最后两周比较明显；②胰岛素在第二周时出现小幅的升高，第二周到第四周之间出现大幅下降。实验结束时复脾汤治疗组大鼠的血糖和胰岛素水平下降不如二甲双胍治疗组，但从统计意义上来看组间已经无显著差别。同阶段比较血糖和胰岛素，考虑第二周血糖的-26- 理论探讨小幅下降与胰岛素的升高有关，可能机制是促进胰岛细胞修复，增加胰岛素的生物合成，增加组织对糖的转化利用，还可以抑制肠道α-淀粉酶，延缓蔗糖分解，并增加其排泄，从而抑制口服蔗糖和淀粉后血糖的升高等等诸多因素来对抗高血糖，但由于胰岛素抵抗的存在，血糖的下降并不十分明显。等到第四周时由于氧化应激途径的改善使得体内胰岛素抵抗的状态逐渐减轻，才出现了血糖和胰岛素水平的明显下降。③在实验过程中，复脾汤组甘油三脂呈逐渐降低的水平，高密度脂蛋白胆固醇呈逐渐升高的水平，说明复脾汤对2型糖尿病的糖代谢和脂代谢均有调整作用。6.1.1复脾汤对体重的可能作用机制从表1可以看出，在实验第4周末，模型对照组体重较空白组明显下降，两个治疗组体重也比空白组下降，但比模型对照组的体重又所升高。并且模型组对照组的体重下降呈渐进趋势，这说明四氧嘧啶明显地影响了大鼠肌肉组织和（或）脂肪组织的新陈代谢，推测是由于影响了脾胃的运化功能而导致的。脾主运化、为气血生化之源，主四肢，在体合肌肉，它可以将饮食水谷中的精微物质输送到肌肉组织并有效利用而保持其健壮有力、丰满发达，一旦脾胃的运化功能减退，全身肌肉组织失却水谷精气的充养，就会出现四肢乏力、肌肉瘦削之症。复脾汤可遏制病鼠因肌肉组织的新陈代谢紊乱而导致的逐渐消瘦的进程。经过复脾汤的治疗，大鼠脾胃功能恢复，故不会像模型对照组体重一直下降。6.1.2复脾汤对血糖的可能作用机制糖尿病病机以脾胃功能失调为主，因此在治疗上应以益气运脾，和胃养阴为原则。实验结果说明复脾汤具有一定的降血糖作用，这应该与其调节了2型糖尿病大鼠脾胃的脾胃功能使之运化、布散精微和升清降浊等功能的功能恢复正常。“糖”作为人体生命活动的基本物质，在中医学中应属“水谷精微”的范畴，而胰岛素对葡萄糖的利用则属脾胃运化。祖国医学认为，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾主运化，与胃“以膜相连”，为胃行其津液，能将摄入的饮食水谷化为精微，并将其进行进一步高级转化而生成可以被机体组织直接利用的精气血津液，再由“水精四布，五经并行”而布散全身，为机体提供能量，维持糖、蛋白质、脂肪等物质的正常代谢。一旦脾气虚损，运化不及，水谷精微不得及时输布而甘浊留滞，则谷郁渐成，水谷不化气血精津反化痰浊，则痰瘀渐生，二者均可导致糖的利用、代谢障碍，而出现高血糖；同时，脾虚运化不及所致的痰瘀浊毒，也是产生胰岛素抵抗或增加胰岛素拮抗激素分泌的症结之一。运用复脾汤治疗4周后，糖尿病大鼠的血糖降低，说明复脾汤能够遏制糖尿病大鼠脾胃虚损、功能下降的趋势，促进脾胃的运化功能，调整其所化生的血液成分、改善病鼠的糖代谢。6.1.3复脾汤对胰岛素抵抗的可能作用机制-27- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响胰岛素是体内胰岛B细胞所分泌的正常生理激素,是人体的“血气”,胰岛素抵抗的病理过程即为“化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”的形成过程。故胰岛素抵抗的存在，如同脾虚导致痰瘀的病理过程，其发生导致了糖尿病、高脂血症、动脉硬化、肥胖等代谢综合征的出现。胰岛β细胞的分泌功能及胰岛素生化效应低下等均与中医学之脾脏和脾虚特别是脾失健运密切相关，乃至由于脾虚所致的浊毒瘀血，也是产生胰岛素抵抗或增加胰岛素拮抗激素分泌的症结之一。脾失健运，“游溢”精气不及则使胰岛素等精微物质不得至经，不能发挥其生理效能，“甘质”停聚，形成“湿”、“痰”、“瘀”等导致胰岛素抵抗的关键性病理产物。赵莉娟等2型糖尿病胰岛素抵抗的中医治疗思路一文中也有此佐证[49]。因此我们以复脾汤健运脾气并增强其散精之力，脾胃健运功能恢复，则脾虚所致的痰湿浊毒等致病因素得以解除，胰岛素抵抗的症结消失，胰岛素的敏感性增强，生化效应提高，胰岛素抵抗减少，糖的氧化利用增强，血糖水平恢复正常，糖尿病症状改善。用药物治疗后，脾胃健运，“游溢”、散精功能正常，则胰岛素等精微物质得以转运至肌肉、脏腑等组织器官，并保持这些组织对胰岛素的高度敏感性和反应性，使其有效发挥对血糖的调节作用。6.1.4复脾汤对高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯的可能作用机制本实验造模后所测的大鼠血清甘油三酯和造模前显著增高、高密度脂蛋白胆固醇明显降低（P﹤0.05），说明模型具备了2型糖尿病脂代谢紊乱的特征。用药物分别治疗四周后，C组和D组高密度脂蛋白胆固醇水平增高、甘油三酯水平降低。二甲双胍对2型糖尿病人的血脂影响是一定的，大量药理实验和文献证明二甲双胍在降糖同时对血脂也有较好的调节作用[50]。说明复脾汤影响了病鼠的脾胃功能，从而调节了的高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯代谢有很大关系。脾胃功能正常，“化物”、“散精”能力强健，则血脂正常代谢得以保持，体内糖—脂循环有条不紊，血液中各种成分的比例平衡稳定，代谢不偏。一旦脾胃虚损，失于健运，则其“化物”、“散精”能力亦日趋低下，包括血脂在内的诸多精微物质的转化、分布及功能失于调节，代谢全面紊乱，气不行而滞，血不畅而瘀，津不荣不化，液不润不濡，从而导致“湿”、“痰”、“瘀”等病理产物的形成，而这些病理产物一旦形成，又会影响精微物质的吸收、转输、代谢，恶性循环经久持续，终致糖尿病的发生发展。复脾汤乃健脾消积和胃之剂，能有效改善病鼠的脾胃功能，使脾能正常为胃行其津液，水谷精微能有效吸收、输布和代谢，“湿”、“痰”、“瘀”等致病因素得以解除，糖脂代谢紊乱得以恢复。故先哲云：‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”脾为生痰之源，是指主健运，运化水液，是水液代谢的中间环节。若脾虚健运失职，则水湿停滞，淤而成痰。《医宗必读·痰饮》：“按痰之为病，十常六、七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害。而现代病-28- 理论探讨理所说的脂质代谢的异常与中医痰阻属同一概念。所以我们运用健脾的方法，可以从源头阻止痰的生成，从而起到降低血脂的作用。从本实验结果可以看到复脾汤降低了糖尿病大鼠异常升高的TG水平，升高了降低的高密度脂蛋白胆固醇的含量，但其调节调节血脂的具体机理还需进一步的研究。6.2二甲双胍与复脾汤的比较观察治疗阶段的实验结果，和其他组比较二甲双胍治疗组大鼠的血糖和胰岛素有几个特点：①第二周时血糖下降明显，血糖仍高于正常水平，但基本已经得到有效的控制；②实验结束时的血糖和第二周相比小幅下降；③胰岛素水平处于一种下降状态，第二周时下降明显，结束时较第二周稍有下降。由于其起效较快，用药二周时已经达到效果，因此第四周时血糖较第二周变化不大。④在实验过程中，大鼠甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇明显变化。说明二甲双胍能降低甘油三酯，升高高密度脂蛋白胆固醇的含量。二甲双肌通过促进肌肉细胞对葡萄糖的摄取和糖酵解，减少肝脏产生葡萄糖，而起到抗高血糖的作用，主要用于2型糖尿病。此药在降血糖的同时，亦可有效调节体内血脂代谢且服用方便，价格低廉，药效相对较好，临床应用比较广泛，但可出现恶心、呕吐、厌食、腹泻等胃肠道反应的副作用，且肝、肾功能不全者忌用。中药复脾汤方与二甲双肌在用于治疗糖尿病比较中看出，复脾汤对大鼠的体重、TG,的调节作用有优于二甲双呱的趋势;二甲双肌对FBG,HDL-C的作用有好于复脾汤的趋势。由于二甲双肌对患者消化系统及肝肾多有不良副作用，限制了不少糖尿病患者的使用权。而中药不仅无上述二甲双肌存在的副作用，且实验结果提示某些指标虽稍逊于西药，但相对模型动物己显示显著的调节作用，故中药复脾汤方可以再临床上广泛使用。-29- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响结论1脾胃是消渴病发病的主要脏腑。消渴病的发病过程中存在着“脾胃气虚”的病机。2消渴病为本虚标实之证，本虚以脾胃气虚为主，标实以“湿”痰”瘀”为主，病机关键为脾胃虚弱“不及游溢”精气。3本项研究显示，糖尿病大鼠甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、胰岛素抵抗加重，提示2型糖尿病存在着胰岛素抵抗和高脂血症。运用健脾和胃消积养阴之复脾汤治疗糖尿病大鼠以后，能显著降低病鼠的血糖及甘油三酯水平、升高高密度脂蛋白胆固醇含量，改善胰岛素抵抗，修复胰岛大鼠β细胞的损伤，并改善脾胃气虚的状况，遏制糖尿病病情的发展。4用复脾汤治疗后，糖尿病大鼠各项指标的改善提示复脾汤治疗糖尿病的疗效。-30-““ 致谢致谢首先，衷心感谢我的导师冯明清教授！感谢导师孜孜不倦教我知识，育我做人！感谢导师三年来对我学习、生活和工作上给予的无私关怀、指导和帮助！导师渊博的学识、严谨的学风、高尚的医德、为人处世的豁达睿智和虚怀若谷，令我十分仰慕并值得终生学志！我将一生谨记导师的谆谆教诲，在工作和学业上不断努力，不辜负导师对我的培养和期望！感谢导师组司富春教授、洪素兰教授、周发祥教授以及苗明三教授、申杰教授、李建国教授在本实验开题时提出的宝贵意见和在实验过程中给予的精心指导与帮助！本实验是在师妹孙华妤、杨献丽的直接帮助下完成的，并得到了侯红丽、张洁、张现伟、董修兵等同学的帮助，在此一并向他们表示感谢！感谢师兄张超、许国防、师姐任彬彬、王慧丽多年来对我学习和生活上的帮助，感谢师妹孙华妤、杨献丽对我学业的支持！感谢基础医学院各位领导及中基教研室各位老师三年来的培养和关怀！感谢研究生处各位领导和老师的关怀、帮助！感谢图书馆信息中心全体老师的指导和帮助！最后，我要深深感谢所有亲朋对我学习、生活无微不至的关心和照顾，是他们无私的奉献和无言的挚爱，给了我不断进取的信心和力量，这份爱我将永远铭记在心中-31- 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附录2附录2文献综述糖尿病脾虚证型的研究进展中医基础理论2006级研究生谷宁指导老师:冯明清教授糖尿病是一种由环境因素和遗传因素相结合引起的慢性、进行性、全身性的代谢内分泌疾病，以高血糖和尿糖为主要标志。根据其多饮、多食、多尿、消瘦等临床表现，属于祖国医学“消渴”"消瘅"范畴。早在《内经》中就有关于“消渴”的论述。后世医家根据本病“三多”，"一少"症状的孰轻孰重，分为上消、中消、下消,认为病变的主要脏腑在肺、胃、肾，病理则以阴虚为本，燥热为标，治疗重在养阴清热。这种理论长期指导着临床实践而为众多医家认可我们在临床实践中发现，本病的一些临床现象难以用上述理论圆满解释。受李东垣“内伤脾胃，百病由生”的理论启发，结合临床上糖尿病患者多有困倦乏力、少气懒言、脘闷纳呆、口淡乏味、舌淡体胖大等脾气虚弱见症，且每从脾论治，收效甚捷。因此笔者在糖尿病的辨证论治过程中认识到：脾虚是糖尿病的根本。笔者依据前人的有关研究,对糖尿病的脾虚证型做一简要描述,具体论述如下:11.1古文献对脾虚证型糖尿病的认识<<内经>>对脾虚证型糖尿病的认识关于脾虚致消的论述散见于各代医论之中，早在《内经》中就提出该病与脾虚有着密切的关系，《素问·奇病论篇》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满,故其气上溢，转为消渴”，解释了消渴的发病原因，说明本病的发生与饮食伤脾有着密切的关系，即饮食不节，过食肥甘、醇酒厚味，损伤脾胃，滋生痰湿与邪热而发生消渴，说明脾气虚损在糖尿病发病中的重要性，这与现代医学对糖尿病的认识极为一致，均为过食肥甘厚腻所致。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“脾脉微小为消瘅。”明确指出脾虚是消渴病发病的重要内因。《灵枢·口问》还对消渴主要症状之一作了解释，认为“中气不足，溲便为之变”。现代医学认为,随着现代社会的脑力劳动增加，体力活动不足也是引起糖尿病发生的一个因素，而早在《素问·宣名五气论》中就已经有“久卧伤气，久坐伤肉”的记载，脾主四肢，劳逸失度，过分安逸，可以引起中焦壅滞，脾失健运,从而发为消渴。《内经》不仅阐发了消渴发病与脾相关，而且治疗上亦首重脾胃。《素问·奇病论》云“治之以兰，除陈气也”，“兰”即佩兰，投以芳香化湿醒脾的佩兰，固护中宫,强健脾胃，促使中焦气机调畅，升降正常，以使津液生瘅-37- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响热除，正好说明消渴一证发病的关键是脾失健运。1.2古代医家对脾虚证型糖尿病的认识张仲景在《金匮要略·消渴水气小便不利脉证并治》中认识到正气不足、气血虚弱是消渴病的重要病机，“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭”。并在治疗消渴病的白虎加人参汤、瓜蒌瞿麦丸中创造性地应用了人参、茯苓、薯蓣(山药)等健脾之品。巢元方在《诸病源候论·论消渴候》中就认为服五石散为此病的主因。时医多因丹石之燥热，治疗强调滋阴除热，然壮火食气，燥热自可消耗脾气，过用寒凉，亦可戕害脾胃。金代名医刘河间在消渴病专著《三消论》中的一段话颇耐人寻味：“或言人惟胃气为本，脾胃合为表里，脾胃中州，当受温补，以调饮食。今消渴者，脾胃极虚，益宜温补，若服寒药，耗损脾胃，本气虚乏而难治也。此言不明阴阳寒热虚实补泻之道，故妄言而无畏也。”“况消渴之病者，本寒湿之阴气极衰，燥热之阳气太甚，更服燥热之药，则脾胃之气竭矣”。金代医家刘完素认为：“今消渴者,脾胃极虚,益宜温补，若服寒药，耗损脾胃本气虚之,而难治也。”李杲《脾胃论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，消渴亦是如此“脾气不足，则津液不升，故口渴欲饮。”并提出了“养脾则津液自生,参苓白术散是也”的治则与方药。明代赵献可在《医贯·消渴论》里说：“脾胃既虚,则不能敷布津液故渴”.《本草经疏》曰：“脾得补而中自调，消渴者，津液不足之侯也，气回则津液升，津液升则渴自止也。”李时珍《本草纲目》有以健脾胃、燥湿的薏苡仁“煮粥疗之”的记载。张志聪也认为“有脾不能为胃行津液，肺不能通调水道而为消渴者，以燥脾之药治之，水液上升，即不渴矣。故以凉润治渴，人皆知之,以燥热治渴，人所不知也。”清代陈修园亦认为脾虚水津失运乃消渴产生之病机关键，并在《医学从众录》中记载了温脾燥脾法治疗消渴的病案。林佩琴在《类证治裁》中明确指出“小水不臭反甜者，此脾气下脱，症最重。”张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“消渴一证,古有上、中、下之分，谓其证皆起于中焦而极于上下，迨至病及于脾,脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”其在《医学衷中参西录·消渴方》玉液汤下注中言：“消渴之证多由于元气不升。”其治消渴方之玉液汤、滋萃饮中均重用黄芪,并谓黄芪能助脾气上升，还有散津达肺之用而燥渴可愈，使燥渴病态得以-38- 附录2消除，可谓求本之。上述这些论述为我们从脾虚论治糖尿病奠定了理论基础。2近代医家对脾虚证型的认识导师冯明清[1]教授对糖尿病的脾虚病机探讨根据《内经》中的有关理论，提出了脾虚“不及游溢”的概念，并把糖尿病发病的病因病机概括为：饮食、情志等病因致脾胃升降失和、脾胃内伤，进而导致脾虚“不及游溢”，精微物质停滞形成“湿”、“痰”、“瘀”而终发为消渴。现代社会中饮食过于精细及摄入热量过多，运动太少及体力活少，精神紧张及心理压力过大等因素，在中医理论中,无不影响脾的功能。中医认为，脾主运化，饮食消化、吸收主要由脾所主，如过多摄入肥甘饮食，或热量过多，必然加重脾的负担，使脾的运化功弱；中医认为，劳则伤脾，过逸亦可伤脾，如陆九芝《逸病解》曰：“逸乃逸豫、安逸所生病，与劳相反并提出：“逸之病,脾病也”。范征吟[2]指出脾虚多存在于消渴之初中期。龙惠珍[3]脾胃不足、功能失调是消渴发病的重要原因，因此治疗时应在辨证用药的同时配伍健脾益气之品。邵氏等[4]认为脾虚下脱贯穿于消渴的全过程，因而治疗的关键在于升阳健脾。钱秋海[5]认为糖尿病与脾气虚、脾失健运、中气虚陷密切相关。熊氏等[6]认为脾虚是糖尿病的重要病机，并从体质、饮食、情志与误治等四个方面损伤脾气后因运化失司而致消渴进行了阐析。程汉桥等[7]认为糖尿病乃津液代谢失常之疾病，肺、脾、肾、肝以及三焦、膀胱在津液代谢中都起着重要作用,然脾居中属土，为气机的枢纽，水津入胃，必须经过脾的散精作用才能敷布于全身，故脾在消渴发病及其发展过程中始终起着重要作用。饮食、情志、劳倦、失治误治等因素可致脾虚，发生消渴，同时糖尿病本身又可加重脾弱,形成恶性循环。姬云海[8]认为,脾虚气弱是糖尿病常见病机之一，多见于老年人，患者中气虚脾失健运统摄，血糖无以调节利用而积蓄，尿糖无以固摄而外泄。吕海泉[9]提出脾虚与高原糖尿病关系密切，高原气候气压低，氧气稀薄，自然界之清气不足，则令宗气生成不足，宗气虚弱则中气不足，运化失常，分泌代谢紊乱而致糖尿病。范征吟[10]认为，脾主运化，是津液输布之枢机，脾病可直接导致津液、精微物质代谢功能紊乱而发生糖尿病变,并提出糖尿病机为津涸燥热为标，脾虚为本。亓鲁光[11]认为肝气横逆而犯脾土，致脾胃之受纳、腐熟输布代谢功能失常，糖失输布膀胱而致糖尿。3脾虚证型糖尿病的辩证施治益气健脾为治疗脾虚证型糖尿病总的原则。健脾益气治消法古之以来为医家重视《侣山堂类辨·消渴说》：“有脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道而为消渴者……以燥脾之药治之，水液上升即不渴也。”李东垣有“不能食而渴者,钱氏白术散加葛根治之”。至张锡纯《医学衷中参西录》明确提出治疗糖尿病重用黄芪、怀山药、猪胰、鸡内金等益气健脾之品，他认为黄芪能“助脾气上升,还其散精达-39- 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响肺之用”，山药能“补脾固肾,以止小便频数……又能滋补萃脏”，猪胰则以脏补脏，且猪胰与鸡内金“同为化食之物”。导师冯明清[12]教授认为脾虚“不及游溢”是消渴病的基本病机，其早期的治疗应以疏导、消散为原则，旨在把摄入的过多食物消耗掉，以防其在体内停滞而生痰生瘀并对健康的脾脏构成危害，以消导、化积的保和丸为基本方加减，强调要重用连翘、麦芽、建曲、赤芍等药物，并注重合理饮食及体育锻炼以帮助消耗掉过多的物质；消渴病后期的治疗以补气健脾为原则，兼及他脏，拟订了由黄芪、人参、茯苓、麦冬、山药、五味子、生地黄、葛根等药物组成的复脾汤，验之临床，效果满意。胡梅芳[13]认为脾虚是糖尿病的主要发病机理，以益气健脾为治疗大法：脾气虚者以四君子汤加黄芪为主方，药用人参、黄芪、白术、茯苓；脾阳虚者拟健脾温阳通络为主，用人参理中汤合桃红四物汤加减治疗,药用人参、白术、干姜、桃仁、红花、当归、川芎、熟地、白芍等；痰湿困脾者则健脾补气与祛湿化痰并重，以二陈汤合六君子汤加减，药用人参(或党参)、白术、陈皮、半夏等；脾脏虚寒者以乌梅丸作汤治之。刘承琴等[14]认为脾虚湿盛是胰岛素抵抗的病理基础，脾虚型糖尿病胰岛素抵抗所反映的病症多具有脾虚痰瘀的特点。临床上可根据证候特点分三型、本虚程度分三期进行论治：①脾虚湿热蕴结型，多见于病变早期，治以健脾益气，化湿清热，方用四君子汤加味；②脾虚痰瘀互结型，多见于病变中期，方用温胆汤加味；③脾虚痰瘀阻络型，多见于病变晚期，方用自拟健脾化瘀汤，临床疗效较好。梁幼雅等15]认为脾胃升降失调是糖尿病发生、发展的基本病机和病理根源，糖尿病应从调理脾胃升降辨证施治。治疗上分为6型：脾虚痰湿（浊）内阻型，治以健脾益胃、祛痰化湿，方用加味钱氏白术散加减；脾虚气滞型，治以健脾疏肝、行气导滞，方用四君子汤合逍遥散加减；脾虚兼痰瘀型，治以健脾化痰、活血化瘀，方用加味参苓白术散合桃红四物汤加减；脾阴虚兼燥热郁结型，治以补脾养阴，润燥散结，方用黄芪汤合清凉饮子加减；胃阴虚兼燥热内结型，治以清热润燥、养阴和胃，方用人参白虎汤合调胃承气汤加减；胃阴虚兼瘀热内结型，治以养阴生津、活血化瘀，方用活血润燥生津饮加减。马茂芝[16]创制了益气健脾升清汤用于临床糖尿病腹泻者。方用党参、黄芪、白术、山药、苍术、茯苓、葛根益气健脾，升清止泻，在治疗糖尿病腹泻的同时，又具有明显的降低血糖、尿糖,改善临床症状作用。现代名医祝谌予,在治疗糖尿病时常用苍术配玄参降血糖，黄芪配山药降尿糖,，有扶正固本，健脾益气助化源之意。4脾虚证型糖尿病的临床实践从脾虚论治糖尿病的临床实践，程益春教授在国内较早提出脾虚与糖尿病的关系,并提出脾虚消、理脾愈消理论，经多年来的临床验证,更加肯定了脾虚在糖-40- 附录2尿病中的重要地位。冯建华等[18]总结程益春教授辨治老年糖尿病的经验，认为程老深得“脾虚致消”之旨，视“健脾医消”为关键，根据分型分别施以健脾益气、疏肝健脾、益气养阴、益气活血、脾肾双补等法，灵活辨证,不拘成法。对脾气虚弱型的糖尿病患者，常选四君子汤合补中益气汤加减治疗，大便溏泻者加白扁豆、罂粟壳等口干可加麦冬；偏于气虚下陷者，以加味升陷汤(生黄芪、升麻、柴胡、知母、桔梗、天花粉、黄连苓、山药、白术等)治之，总有效率为95%。谢炳国[19]认为,儿童脾虚消渴证是由饮食不节，损伤脾，运化失常,水津失布,精微失输所致，有异于三消和夏季热，采用加减七味白术散治疗儿童脾虚消78例，结果全部治愈。许秀荣[20]从临床实际需要出发，打破传统“三消”辨证的局限性，大胆尝试从脾论治糖尿病及其并发症，收益匪浅。将110例糖尿病患者分为脾虚湿停型、脾虚肝旺型、脾虚血虚型，分别予以自制的健脾降糖胶囊Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号(Ⅰ号胶囊：红参10g、山药50g、黄芪100g、苍术5g、白术50g、茯苓50g、泽泻25g、鬼箭羽25g;Ⅱ号胶囊:红参10g、黄精100g、山药50g、白芍5郁金25g、珍珠母50g、桑白皮50g、鬼箭羽25g;Ⅲ号胶囊:红参10g、黄精100g、生黄芪100当归25g、泽兰25g、王不留行25g、葛根50g、鬼箭羽25g)治疗，病人临床症状改善率高达96.4%，其中50%患者临床症状消失，治疗前后空腹血糖比值也有不同程度的下降。王福仁等[21]在临床工作发现，不少2型糖尿病患者燥热之象及“三多”症状并不典型，仅表现为形体肥胖或由胖趋瘦，乏力，肢体酸软，口干而不喜饮，或饮而不多，或有自汗，或小便次数多，大便干或烂，纳谷不旺，检时才发现血糖增高，经糖耐量试验测定才确诊为糖尿病。对此类型的糖尿病以脾虚挟湿挟瘀施治，方用健脾双化饮(党参、黄芪、炒苍白术、炙黄精片、姜黄、参三七、生鸡内金等)治疗，观察100例，治疗期间停服西药，结果总有效控制率达91%,41例经随访2年以上，病情稳定。邱凤娥等[22]健脾益气、理气化湿法自拟方药(黄芪、茯苓、白术、葛根、扁豆、薏仁、泽泻、知母、佩兰)治疗病56例，2个月总有效率92.57%。颜振宇[23]观察了56例糖尿病,治疗组35例采用参苓白术散配降糖治疗,对照组采用优降糖治疗，结果发现治疗组总有效率达94.34%，优于对照组的74.43%，有显著性意义(P<0.105)，且治疗组空腹血糖下降优于对照组(P<0.101)。姬云海等23自拟健脾固本汤(黄芪、淮山药、生地、熟地、天花粉、党参、枸杞、白术、茯苓、丹参、桂枝、鬼箭羽)治疗糖尿病例，总有效率为94%。综上所述，从脾虚辨治糖尿病在理论上已有许多医家进行了阐析与探讨，并有不少医家以之指导床实践。但是，建立病证结合的动物模型，采取相对统一的客观指标，以动物实验揭示脾虚在糖尿发生发展过程中的作用及特点，并以此检验从脾虚辨治糖尿病的研究尚未见诸报道。健脾医消”用机理、具有确切疗效的中药及其降糖作用环节,这些均有待进一步研究证实。-41-“ 复脾汤对2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱的影响5实验研究实验研究表明健脾益气之方药具有较强的降糖作用。现代药理实验表明健脾益气药中人参、黄芪、白术、薏苡仁、山药、茯苓、甘草等均有良好的降糖作用。如人参的水提物可能通过增强胰岛素敏感性而发挥作用，被认为其可增加胰岛素与受体的结合；黄芪对外源性TNF-X所致胰岛素抵抗有明显的预防作用，可能与降低血中拮抗激素水平和增加组织糖原合成有关；薏苡仁多糖能改善实验性2型糖尿病大鼠糖耐量异常，增加其肝糖原和肝葡萄糖激酶活性且呈现一定量效关系，但对血糖胰岛素水平及胰岛素受体最大结合率和受体最大结合容量均无影响，提示其改善2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的机理与调节糖代谢酶活性有关[23]。朱章志等[24]的动物实验研究结果表明，健脾益气中药治疗在降糖和改善高胰岛素血症的同时，能提高2型糖尿病大鼠显著降低的胰岛素敏感性。提示增加靶组织对胰岛素的敏感性，使受体环节的胰岛素抵抗减轻，是从脾虚论治2型糖尿病的作用机理之一。6结论与展望综上所述，中医对糖尿病的脾虚证型的认识和治疗都取得了很大的进展。当前糖尿病的发生和发展与脾脾虚关系密切，脾胃功能受损，不及游溢”是消渴病的基本病机。历代医家为治疗糖尿病脾虚证型提供了新的思路和方法，并在临床上取得了较好效果，但是也存在着诸多不足，如：尚未建立病、症、型相统一的更符合人体糖尿病基本情况的中医动物模型；有关单味中药治疗糖尿病脾虚证型的基础研究较少，且多为浅层次、重复的以及某方面的实验指标观察；复方配伍的多样性，单味药成分的复杂性以及药物剂型的不确定性和灌胃给药的随机性限制了实验结果的精确性和普遍性，使药物作用机理的研究仍偏向于一种可能性的推测；临床研究缺乏大样本和远期疗效及预后的追踪观察；可重复的、作用靶点清楚的、降糖幅度可描述的、标准化的试验研究和大样本的临床研究还需要更深一步进行。参考文献[1]张超,赵志刚,许国防.冯明清教授从脾胃论治糖尿病经验[J].河南中医,2004,24（2）:24.[2]范征吟.糖尿病从脾论治[J].上海中医药杂志,1994,(8):32.[3]龙惠珍.浅谈糖尿病与脾胃的关系[J].浙江中医学院学报,1996，(4):1.[4]邵爱荣,张云保.试论脾气下脱是糖尿病的基本病机[J].山东中医学院学报，1994,(2):96.[5]钱秋海.糖尿病病机探讨与治疗回顾[J].山东中医学院学报,1988,(4):66.[6]熊曼琪,李惠林.脾虚是糖尿病的重要病机[J].广州中医学院学报,1991,(4):1.[7]程汉桥,高蕊.浅谈糖尿病从脾辨治[J].安徽中医临床杂志,1997,9(6):340.[8]姬云海.审大便治消渴之我见[J].湖北中医杂志,1997,19(2):38.-42-“