功血合并子宫肌瘤致子宫大出血行子宫切除术1例

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1、功血合并子宫肌瘤致子宫大出血行子宫切除术1例患者余桂芳，女，53岁，因月经月经周期不规则、经量增多、经期延长3月于2010、6、21入院。患者既往月经规律4-6／28-30天，量中，色暗红；10年前一次体检发现子宫肌瘤，当时因肌瘤小（2cm3）、单个且无月经改变未处理，未定期随访。入院前近3月出现月经量增多，较平素增加2-3倍，伴血凝块，经期延长至10-12天，周期不规则（18-30天），无头晕、眼花等表现；在外院给予止血、抗炎（具体不详）等治疗，上述症状无明显好转。病员于月经干净5天（入院当天）来我院检查，门诊考虑子宫肌瘤收住入院。查体：T36.

2、6℃，P80次／分，R20次／分，BP124／76mmHg，头颅五官无畸形，心肺无异常，腹部饱满。妇科情况：会阴已婚已产型，阴道壁无充血，宫颈肥大，多个腺囊肿，子宫前位、4月孕大小，不规则，后壁突出一巨大包块，直径约10cm大小，双附件无异常。B超提示子宫120×72×80mm大小，前位，形态不规则，内膜10mm，左侧后壁见94×75mm实性低回声团块，与肌层界限分明。入院诊断为子宫肌瘤。入院后查RBC4.01×41012／L,HGB119g／L,液基细胞学检查正常，余各项术前相关检查均无异常，充分术前准备后，与病员及家属反复沟通，建议行全子宫或次

3、全子宫切除术，病员拒绝，坚决要求保留子宫。于2010、6、23行子宫肌瘤剥除术。术中见：子宫前位，4月孕大学，不规则，后壁突出一包块，直径约10cm大小，与肌层有一完整包膜，子宫旁血管丰富、扭曲；沿子宫后壁做一纵行切口，完整剥离肌瘤，并用1-0可吸收线分层缝合，未穿透粘膜层。手术顺利，术中出血约20ml，术毕安全返回病房，常规止血、预防性抗炎等治疗。术后第一天，阴道有少许鲜红色血液流出，未做特殊处理；第二天，阴道流血不止，立即行B超检查提示子宫90×71×66mm大小，内膜厚9mm，宫腔无积液；急查血像提示：RBC3.04×1012／L，HGB91

4、g／L；给予立止血、酚黄乙氨、氨甲苯酸、维生素C等止血，无好转，再次复查血像提示：RBC2.71×1012／L，HGB78g／L；立即输血、行子宫血管介入栓塞后，阴道流血渐止。介入治疗后第一天，阴道有少许鲜红色血液流出，在原止血基础上追加黄体酮胶囊100mgq4h止血，用药16小时后阴道流血渐止；介入治疗第三天，再次出现阴道大出血不止，急查血像提示：RBC2.01×1012／L，HGB62g／L，考虑出血多，止血困难，与病员及家属沟通后，于当天急诊行全子宫切除术。术中见：盆腔淡红色液体约100ml，子宫前位、60天孕大小，子宫后壁与大网膜有少许网状

5、粘连，子宫左后壁切口愈合良好，无出血；子宫左侧宫旁组织水肿、充血，血管丰富；剖视子宫见宫腔完整，原肌瘤剥除处见少许凝血块。手术切除全子宫，术后止血、输血、预防抗炎等治疗，术后5天出院。病理诊断:子宫后壁原病灶处肌肉纤维排列紊乱，可见炎性坏死组织，宫内膜呈增生性改变。出院诊断：1)功血合并子宫肌瘤2)失血性贫血。讨论子宫肌瘤4是30-50岁女性中最常见的良性肿瘤，病因尚不明，研究发现与女性激素有关，尤其雌激素有关，雌激素是肌瘤生长的主要促进因素[1]。功血是由于神经、内分泌调节功能失调引起的异常子宫出血，尤无排卵型功血易发生在雌激素分泌量多或长期低雌

6、激素作用，无孕激素的对抗，子宫内膜出现不同程度的增生性病理变化。子宫肌瘤与功血的病因都与雌檄素有关，从理论上讲，二者关系密切，可以并存。有人研究了625例子宫肌瘤引起子宫出血的原因，发现有128例是功血引起[2]。子宫肌瘤引起的出血是由于：(1)肌瘤较大，致使宫腔及子宫内膜面积增大，行经时内膜脱落面积大，修复时间长，导致出血多、经期长；(2)肌壁间肌瘤影响子宫以有效收缩来控制出血，从而引起月经过多；(3)子宫浆膜下、肌壁间、子宫内膜均有较丰富的血管网，无论哪一部位的肌瘤生长均可使其附近的静脉血管受挤压导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起月经过多或

7、不规则出血[3]。子宫肌瘤引起的子宫出血常表现为经量多、经期长，而周期无明显变化，且病程较长，子宫内膜不会出现增生过长现象。功血患者主要表现为月经周期不规则或缩短，经期延长或长短不一，经量增多或淋漓不尽，年龄以围绝经期多见，病程短，多数几个月，子宫内膜常出现增生现象。本例患者10年前发现子宫肌瘤，当时无月经改变；出现子宫异常出血仅3个月时间，年龄53岁(围绝经期)，临床表现为周期不规则，经期长短不一，经血淋漓不尽，且病检最后证实为增生期子宫内膜，符合功血合并子宫肌瘤的诊断。但患者手术后反复阴道大出血，量多，虽采用子宫血管介入栓塞、孕激素辅以常规止血

8、均无效，无法用一般功血理论解释。考虑可能为：①手术刺激，无菌性炎症反应，使子宫内膜血管通透性及脆性增加所致；②4手术刺激，