创伤性休克并完全断掌的抢救再植

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1、创伤性休克并完全断掌的抢救再植作者：许自力，王家让，王愉思，杨劲松，沈雄杰，肖沙林【关键词】创伤性　2000～2005年，我院收治创伤性休克并完全断掌患者4例，通过实施成功的抢救及再植，断掌全部成活，功能恢复较满意，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组共4例，均为男性，年龄最小为17岁，最大为41岁。损伤原因：全身多处刀砍伤。损伤类型：完全断掌。横行断掌1例；斜型断掌3例。合并损伤，肺刺伤并血气胸3例；腹部刺伤并肝破裂1例。3例同时合并双侧跟腱断裂。刺伤刀数最多42刀，最少8刀。入院时情况：血压0/0～60/40mmHg，脉搏0～120次/min，呼吸12

2、～21次/min，神志淡漠、昏迷。受伤入院时间15min～4h，平均为45min。急救方式：积极的院前急救，有效的抗休克，同时开放绿色通道。行CT、MRI等检查。进行术前准备。手术分组进行：（1）剖胸探查、肺修补、胸腔闭式引流术；（2）剖腹探查、肝修补术；（3）双侧断裂跟腱及其他伤口清创修补术；（4）待血压稳定后，行断掌再植术。循环恢复时间最短10h，最长21h。再植方式：直接对接再植。5　　1.2结果4例全部成活，成活率100%。1例Ⅱ期行屈肌腱松解术；1例手内肌功能差，Ⅱ期行功能重建，患者因经济困难未实施；随访1～2年，患者感觉恢复满意，S32例，S41例，S21

3、例；运动恢复良好（MP、PIP、DIP屈伸可），M32例，M21例，M01例。患者自觉满意（感觉+运动）优良率75%。　　2讨论　　2.1创伤性休克的成功抢救创伤性休克的成功抢救关键是有一支经验丰富、训练有素的外科抢救小组。由多科医师组成，有胸外、普外、脑外、骨外及手外科医师等组成。争分夺秒在黄金时段内行有效的抗休克，同时做好术前准备。分别实施抢救手术：（1）剖胸探查，修复及闭式引流术；（2）剖腹探查修补腹腔引流术；（3）多处刀口清创，探查肌腱、神经、血管修复术；（4）血压稳定后，断掌再植术。笔者主张：(1)抢救过程中少用或不用缩血管药物，即已使用，待血压回升、稳定后

4、，血氧饱和度正常，立刻撤离缩血管药物；不用止血剂，以防止血管痉挛，血栓形成。利于再植手掌成活。(2)在抢救的黄金时段，作为一种升压手段，主张使用7.5%的高渗盐水静脉注射，以增加血管内渗透压，促进静脉回流，增加有效循环量，维持血压稳定。　　2.2断掌再植分型5杨志明［1］等根据不同离断平面，将断掌分为：掌腕部、掌中部和掌指部离断。潘达德［2］等将断掌分为：近端型、远端型和混合型，蔡锦方［3］等按断掌形态分型为：横行断掌、斜形断掌、纵劈形断掌、圆圈形断掌。这些分型符合手掌解剖结构特点，方便再植，掌指部即掌浅弓以远离断，解剖及再植基本与断指再植一样；掌腕部即掌深弓以近离断

5、，组织比较集中，血管口径较粗、再植与腕部离断相同；掌中部离断，掌深、浅弓常被破坏，正中神经及尺神经已分成数支指总神经及其肌支，伤后修复比较复杂。　　2.3清创术可分两组同时进行手掌两端断面的清创和解剖，缩短手术时间，对这种锐性切割伤患者，术中略做骨骼短缩和皮缘修剪即可。　　2.4骨内固定坚强稳定的内固定是术后早期功能锻炼的基础，同时内固定应简单方便，易于操作。我们首选交叉克氏针内固定。对腕掌部的骨折，应在腕背伸25°～30°、拇指外展位固定；掌指部离断者，应尽量维持掌指关节的完整性，必要时进行掌指关节成形术。　　2.5肌腱缝合深、浅屈指肌腱均给予一期修复。修剪肌腱时，

6、将深、浅屈肌腱吻合口错开，减少粘连。常用改良Kessler法，注意肌腱张力调整，使手指呈休息位。　　2.6血管神经吻合5由于手掌有深、浅两个动脉弓，还存在指总动脉分叉，吻合时需注意1条动脉可存在1个以上的断口，避免遗漏。手部血液回流主要依靠手背浅静脉，进行再植时，尽量多地吻合浅静脉，保障充分的静脉回流，减轻术后肿胀，从而避免手内在肌及关节囊的纤维化。常规吻合正中神经、尺神经及其属支，需特别注意勿遗漏尺神经深支，对于桡神经及尺神经手背支，时间充足可以尽量吻合，有利于手背感觉恢复。　　2.7功能康复和肌腱松解再植成活为肢体功能恢复提供了基本条件，但再植术后的功能康复非常重

7、要。术后2周，可开始给予按摩，关节被动活动，减少肌腱的粘连，缓解肌肉的萎缩及增加关节的活动度，术后3周去除石膏托后，可进行理疗、按摩和无负荷的小量主动功能锻炼。术后8周，开始系统的康复治疗，进行负荷逐渐增大的关节主动活动，同时可采用舒筋活络的中药熏洗。术后3个月，可开始进行日常生活的训练，职业前训练。术后5～6个月，在使用支具下继续锻炼，进一步改善功能，如有肌腱粘连，则行肌腱粘连松解术，若有手内肌功能差，则行手内肌功能重建术。　　【参考文献】　　1杨志明，饶书城.断掌损伤特点与再植术.中华骨科杂志，1981，1(1)：33-37.　　2潘达德，程国良