体外循环围手术期凝血功能及血小板数量变化的临床观察

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1、体外循环围手术期凝血功能及血小板数量变化的临床观察【摘要】目的：研究体外循环术期间凝血功能、抗凝血功能、纤溶系统活性和血小板数量的改变。方法：测定35例进行心脏手术患者体外循环术前、中、后的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板（PLT）、抗凝血酶（AT）和D二聚体（DDimer）指标。结果：体外循环术中和术后凝血指标PT、APTT、TT与体外循环术前相比均明显延长，P＜0.01。FIB、PLT、DDimer体外循环术中和术后与体外循环术

2、前相比均降低，P＜0.01或P＜0.05。结论：体外循环术可以导致凝血、抗凝血、纤溶系统活性和血小板数量的改变，引起术后非外科性出血。【关键词】体外循环术凝血功能血小板数量近年体外循环术（CPB）在心脏外科使用非常广泛。但是,CPB后因凝血功能障碍引起术后非外科性出血和血栓并发症的几率为0.4%3%[1]。其主要原因与CPB期间凝血、抗凝血、纤溶系统功能和血小板（PLT）数量的改变有关。作者观察了35例行CPB患者的凝血、抗凝血、纤溶功能和PLT数量指标，研究围CPB期间凝血、抗凝血、纤溶功能和PLT数量的

3、变化，探讨其临床意义，为鉴别围CPB期间非外科性出血提供诊断依据。61资料与方法1.1一般资料先天性心脏病患者20例，年龄512岁。择期心脏瓣膜置换术的患者15例,年龄2664岁。术前未接受抗PLT及抗凝药物治疗,血常规、凝血实验检查结果均在正常范围内。1.2方法1.2.1样本采集分别采集2份患者CPB术前、术中和手术后的血液标本，分别用109mmol·L-1枸橼酸钠1∶9和K2EDTA抗凝，样本采集后2h内完成凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB

4、）、抗凝血酶（AT）、D二聚体（DDimer）和PLT数量测定。1.2.2试剂和仪器美国BeckmanCoulter公司ADVANCE全自动血凝仪及其配套试剂进行凝血、抗凝血、纤溶功能的检测。PT、APTT、TT检测原理为一期法,FIB检测原理为PT衍算法,AT检测原理为发色底物法,DDimer检测原理为免疫比浊法。日本SysmexXE21000血细胞分析仪及其配套试剂检测PLT数量。61.2.3统计学处理数据用平均值±标准差表示，CPB术前为对照组，统计学处理采用配对t检验。2结果见表1。表1体外循

5、环围手术期凝血、AT、纤溶指标的变化3讨论CPB围术期出血与血栓形成原因比较复杂。CPB期间人工心肺机装置的应用，非生物性材料的接触，预充液、肝素和鱼精蛋白的使用以及体温变化均有可能导致PLT、凝血因子和纤溶系统的改变。文献报道鱼精蛋白只能中和血循环中大约90%的肝素，其余10%仍残留在血液中。鱼精蛋白中和后残留的为低分子(5000道尔顿)肝素，仍有低度的抗凝活性，它们与血管平滑肌的细胞受体结合，抑制血管收缩，使小血管和毛细血管出血增加[2]。本研究结果显示，CPB术中和术后凝血指标PT、APTT、TT、F

6、IB与CPB术前相比差异均有统计学意义（P＜0.01），CPB术中凝血指标明显异常与血液肝素化有关。FIB检测原理为PT衍算法，由于术中PT＞60s，故FIB无法检测。而CPB术后凝血指标与术前相比仍明显延长，除了血液被稀释原因，与手术创伤致组织和血管内皮细胞受损,释放组织因子(TF)，启动外源途径生成少量凝血酶，后者激活内源性凝血6途径生成大量凝血酶，使FIB转化为纤维蛋白，消耗大量的凝血因子有关[3]。因此使PT、APTT、TT比术前显著延长，FIB显著降低。APTT明显延长还与血液中的肝素不能完全中和

7、有关。本研究表明PLT在CPB时明显降低，有文献报道PLT在整个CPB期间始终处于较低水平。肝素化后PLT开始下降,到转流停止时降至术前的30%[3]。PLT的减少除了凝血酶激活PLT形成PLT血栓，还与术中体外循环机的机械挤压和负压吸引剪切力的破坏、释放促凝物质激活血小板凝血过程形成微血栓有关。另外CPB术后肝素鱼精蛋白复合体抑制PLT功能，一般需612h恢复正常，但PLT数量需数日才能恢复正常。如果肝素已被鱼精蛋白充分中和，则PLT功能低下或数量减少更是凝血、止血障碍的主要原因，可引发CPB术后暂时性非

8、外科出血[2]。AT由肝脏和血管内皮细胞合成，是血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，具有持久的灭活凝血酶的能力，70%80%的凝血酶的灭活由它完成[4]。肝素的抗凝作用主要源于其与AT形成复合物抑制凝血酶和Ⅹ6a因子的活性，从而加强AT的抗凝作用。正常机体凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的功能处于动态平衡状态，许多出血性和血栓性疾病与内皮细胞功能失调有关，CPB可以造成内皮细胞功能失调，打乱了凝血系统和抗凝血系统