第四章 社会医疗保险基金筹集与费用支付

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1、第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付1主要内容第一节社会医疗保险基金的征缴方式第二节需方费用支付方式第三节供方费用支付方式2医疗保险基金统筹基金个人账户职工缴纳的基本医疗保险费用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户3一、社会医疗保险基金的征缴方式一、基金筹集模式（一）自由投保模式（二）强制缴费模式（三）国家税收模式（四）储蓄账户模式了解：各模式的优缺点！4（一）自由投保模式自由投保式：社会人群可根据各自身情况自愿参保，并缴纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项

2、目和保障水平密切相关。特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理；C、供需靠市场调节。优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务对等；E、国家财政负担轻。缺陷：A、资金来源不稳定；B、社会共济性差；C、社会公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。（一）自由投保模式5（二）强制缴费模式主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社会经济水平适应性较强。该方式的特点是多方筹资，共同管理。其管理形式分为两类：一是福

3、利倾向较大的形式，国家补贴较多，管理权力较多集中在政府机构；二是保险倾向较大的形式：国家补贴较少，政府很少直接参与管理，由各种社会保险团体自行管理，政府的作用在于指定政策法规。如：德国、韩国、日本61．强制缴费筹资方式的优点资金来源稳定，相对独立性较强，可以根据国力和国民收入水平进行调节，灵活性较高；社会共济性较强，在法定的大范围内实现风险分摊保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低；有专门的社会保险机构，对费用的增长有一定的控制能力；72.强制缴费筹资方式的缺点主要实行“现收现付”制，在人口老龄化的情况下，代际矛盾日

4、渐突出这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡。84、现收现付制原则现收现付模式(非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。9但是现收现付制也存在一定的缺陷：（1）无法应对大规模的风险爆发；（2）不适用经济不景气的时期；（3）在人口老龄化的情况下

5、，代际矛盾突出。10（三）国家收税式税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金，然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式，如，英国。优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下；B、税收政策决定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、加、北欧等），发展中

6、国家不易采用。11（四）储蓄账户模式储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗帐户，以防风险。特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费用意识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求，促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差；B、缺乏社会共济能力。12保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点13费用支付的概述供方支

7、付医疗保险基金（保险人）被保险人缴纳保费医疗服务需方（被保险人）医疗服务供方（医院、医生）需方支付14第二节需方的费用支付方式:医疗保险费用支付的途径和方法起付线共付法封顶线混合支付15㈠扣除保险-起付线所谓扣除保险(deductibles)，是指被保险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。16扣除保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用0发生概率起付线17优点：⑴管理成本较少；⑵增强被保险人费用意识；⑶有利于保大病。18关键即难点：起付线的确定过低

8、：费用约束力量弱过高：抑制需求，小病变大病19存在的问题：超过起付线后，过量服务利用(道德损害)的问题。20㈡共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率80％，即个人支付80％，保险机构支付