也谈吻合器痔手术

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1、也谈吻合器痔手术作者：郭茂华袁月姣熊勇王心吉【关键词】吻合器痔　　环状混合痔治疗一直是肛肠科难点之一。对于环状混合痔，因痔核间没有明显的分界，如保留黏膜皮肤桥，就会影响痔手术的“彻底”10性，造成术后肛缘皮垂形成或子痔残留；如切除肛管皮肤黏膜过多，又会延长创口愈合时间，导致不同程度的肛门狭窄，成为环状混合痔手术当中难以解决的一对矛盾[1]。吻合器痔手术的出现，使这一矛盾的解决成为了可能。所以，从2000年PPH引进国内后，立即被国人所广泛接受，取得了良好的近期效果。PPH的手术要点是利用吻合器环行切除痔上黏膜

2、，将脱出的肛垫上提，使痔萎缩。特别强调对肛垫不作处理，如果损伤了肛垫，就会加重术中出血，影响肛门的精细控便能力。但是，国内刘世信等对此提出置疑，并几乎在同时推出了切除部分肛垫的吻合器痔切闭术[2]。2002年2月至2007年12月我们共完成吻合器痔手术500例，其中：吻合器痔切闭术372例；PPH术138例。临床实践证明，吻合器治疗重度痔的两种手术，与传统的痔手术比较以其手术时间短、出血少、愈合快、痛苦小、以及漂亮的术后肛门外观，受到医患的欢迎。但我们认为痔切闭术比PPH手术操作更容易、疗效更确切、术后并发症

3、更少、可能的远期疗效更好，由于手术使用的是国产吻合器，费用低廉，更容易在基层推广使用。现结合临床实际谈点体会。　　1关于肛垫下移学说的几点疑虑　　Thomson的肛垫下移学说随着PPH的广泛开展，引起国内外肛肠学界的广泛重视和关注。同时也引起不少质疑。总结起来有以下几点。　　（1）Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性。　　（2）Thomson的肛垫下移学说不能解释Ⅰ度内痔出血，Goligher认为Thomson肛垫下移学说的最显著的缺点是把脱垂作为痔的始发因素和第一症状，而对Ⅰ度内痔出血根本

4、不能作出合适的解释[3]。　　（3）从人类开展痔手术以来，所切除的内痔肯定是肛垫。但只要严格按照手术操作规范进行，大量的痔手术统计结果，并不象Thomson肛垫下移学说所说的痔的切除破坏了肛垫,会影响肛门的精细控便能力，甚至引起肛门失禁[4]。　　（4）Thomson认为，人体的肛垫是位于齿状线上约1.5～2.0cm，紧贴内括约肌内侧的环状移行带（analtrasitional10zone,ATZ）[5]。但从其绘制的示意图来看，ATZ到齿状线并没有终止，而是向下延续至肛管下部，这也为痔脱出是以齿状线为中点的

5、临床表现及现代解剖学所应证。那么ATZ齿状线以下的外痔部分是什么？是不是肛垫？　　2PPH到底切了肛垫没有？　　PPH把吻合器痔手术的关键步骤荷包缝合定位在齿线上2.5～4cm[6]，吻合口1.0～3.0cm，近来不少报道有下降的趋势，有的如武汉八医院已经下降至1～2cm[7]，可以肯定已经切到了ATZ。何况，Thomson肛垫下移所说的ATZ位于齿线上1.5～2.0cm，是指在正常的解剖状态时的高度，那么痔，特别是重度痔是病理性肥大的ATZ，它的大小必然要向上下延伸，高度必然超过2.0cm。所以，目前国内的

6、PPH切到肛垫是必然的。10　　临床实践证明，吻合口距离齿线愈近，术后的痔块回缩愈明显。病理性肥大的肛垫即痔病，是不可恢复的，不作处理是不合理的。相反，如果切除部分多余的组织，减少肥大肛垫的体积，降低肛门的压力，既消除了痔的症状，又保证了肛垫的正常的精细控便功能不受影响，大量的临床实践证明是肯定的。临床具体实际操作中，完全保留痔组织（即肛垫）的PPH是不实际的[7]。何况我们认为有些外痔也是病理性肛垫的一部分，也要一并切除。所以，过分强调保留肛垫，会引起认识上的混乱，实在没有必要。　　那么,吻合口定在什么位置

7、合适呢?我们认为，只要保留了齿状线，就可以。不过，这样做术后疼痛较重，特别容易引起肛乳头增生性肥大。所以，我们最后把痔切闭术的吻合口定位在齿线上0.5～1.0cm,荷包缝合在1.5～2.0cm。为了防止出现Whithead畸形，吻合器痔手术中齿状线是不可侵犯的。　　由于认识上的不一致导致目前吻合器痔手术的命名上也十分混乱：痔上黏膜环切术（PPH）、痔切闭术、肛垫悬吊术、肛垫固定术、肛垫悬吊复位术、吻合器环行痔切除术、痔上黏膜钉合术、吻合器直肠下端黏膜环切术等等。我们十分欣赏徐飞等关于理论与实践的精辟论述：理论

8、指导实践，实践验证理论。但理论的争议不能让实践无所适从，从临床治疗学来讲，医师更希望的是一种治疗方式达到效与果的统一，而不是被理论上的顾虑所左右得投鼠忌器[7]。所以，为了避免认识上的混乱，我们建议干脆将吻合器痔手术定名为：吻合器脱出肛垫部分切除复位术。　　3吻合器脱出肛垫部分切除复位术的适应证10Bayless尖锐的抨击痔完全切除等手术过度治疗的错误倾向，指出痔手术治疗应符合微创化、简约化的发展趋