不同术式治疗chiari畸形并脊髓空洞症的疗效观察

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1、不同术式治疗Chiari畸形并脊髓空洞症的疗效观察作者:韩斌邓磊陈京峰郑文济魏群沈春森何江弘【关键词】Chiari畸形  【摘要】目的探讨治疗Chiari畸形并脊髓空洞症的有效手术方法。方法本组67例Chiari畸形并脊髓空洞症患者经MRI证实并采用不同方式手术,其中48例获随访,行单纯后颅窝减压(硬膜未打开)+空洞穿刺抽吸术12例;后颅窝减压(打开硬膜)31例,含枕大池扩大成型术13例;单纯脊髓空洞分流5例。结果48例随访时间6个月~6年,平均3.6年。除4例术后症状加重外余均有不同程度好转,总有效率:未打开硬膜组为58.33%(7

2、/12),打开硬膜组为93.55%(29/31),用统计学U检验分析P<0.01。结论后颅窝减压+枕大池扩大成型术是治疗Chiari畸形并脊髓空洞症的有效方法。  随着MRI的临床应用,Chiari畸形并脊髓空洞症的治疗有了很大的进展,我们从1991年3月~2003年10月收治该类患者67例,全部病例均经MRI证实并采用不同方式手术,其中48例获得随访。27例行术后MRI复查,现报告如下。7  1临床资料1.1一般资料48例患者,其中男21例,女27例。年龄11~65岁,平均32.5岁。病程6个月~12.5年,平均7.6年。1.

3、2临床表现见表1。  表1Chiari畸形并脊髓空洞症的临床表现临床表现略  1.3影像学检查(1)枕颈区X线平片及断层:本组48例患者,39例合并有枕颈区骨质畸形(可数种同时存在),其中颅底陷入29例,扁平颅底9例,环枕融合11例,环枕关系密切8例,环椎后弓缺如3例,后颅窝容积小32例,齿突发育不良2例,环枢椎脱位1例,无环枕区骨质畸形5例。(2)MRI检查:48例均行MRI检查,ChiariⅠ畸形39例,ChiariⅡ畸形9例,所有均合并脊髓空洞,其中延髓2例,颈髓12例,颈-上胸段21例,颈-中胸段8例,颈-下胸段5例,有7例合

4、并脑积水。  1.4手术方法依不同的临床神经损害征象对48例患者分别行5种方式手术,见表2。  表2手术方法略71.5结果及合并症以Tator结果评定标准,以病人的症状和体征改善程度分为好转,稳定,恶化,以好转和稳定为有效。本组48例获得随访,随访6个月~6年,平均3.6年。除4例术后症状加重外余均有不同程度好转。方法A为未打开硬膜组,其总有效率58.33%(7/12);方法B+C+D为打开硬膜组,其总有效率93.55%(29/31),用两个率U检验方法分析(U=2.81>2.58,P<0.01),两者差异有非常显著性,即

5、打开硬膜组疗效明显优于未打开硬膜组。27例术后6个月~3年进行MRI检查,其中:空洞消失,症状消失者5例;空洞缩小,症状明显减轻者9例;空洞缩小,症状改善者7例;空洞无变化5例;1例先行脊髓空洞-腹腔分流,术后症状缓解,术后6个月症状加重,二次行后颅窝减压、枕大池成型,症状好转。术后主要合并症有:发热、头疼、脑脊液漏,以硬脑膜敞开组多见,而减压后行枕大池重建者合并症明显减少。  2讨论2.1病因及病理Arnold-Chiari畸形(ACM)合并脊髓空洞目前可用Gardner流体力学理论和Williams的颅内与椎管内压力分离学说加以解

6、释,该两种理论均强调了ACM对脊髓空洞的作用。随着MRI的临床应用,大部分学者[1,2]认为枕大孔区畸形和脑脊液循环阻塞是导致髓空洞的主要因素。本组31例经手术证实,患者环枕筋膜明显增厚,后颅窝容积明显缩小,下疝之小脑扁桃体占据枕大池空间,且蛛网膜不均匀增厚、粘连,四脑室中孔脑脊液流出受阻或不畅。72.2临床分型由于MRI能清晰的显示颅后窝、脑干、小脑及颈髓等内部结构,以及枕颈区骨与软组织对神经的影响范围和程度,并可指导拟定手术方案,因而MRI检查为ACM并脊髓空洞症的最佳影像学检查方法[3,4,8]。近来Pilˉlay[5]提出按M

7、RI检查的形态变化可将其分为A型:小脑扁桃体下疝并脊髓空洞;B型:单纯小脑扁桃体下疝;并认为小脑扁桃体低于枕大孔下缘2mm,视为下疝形成。2.3手术治疗本组48例ACM并脊髓空洞症患者,根据其具体的畸形特点,采用不同的方式手术。从手术情况看,打开硬膜能了解蛛网膜粘连情况,脑脊液循环通畅与否,小脑扁桃体下疝情况,并可在显微镜下松解粘连,探查并打通四室中孔,改善脑脊液循环,达到彻底减压的目的。从而证实ACM畸形不仅有骨质发育异常,而且存在软组织发育异常(环枕筋膜、硬脑膜的增厚、蛛网膜的粘连)。从本组随访结果显示:打开硬膜组与未打开硬膜组的

8、疗效比较,用统计学U检验分析(P<0.01),前者明显优于后者。在打开硬膜组中,硬膜敞开未修补的病例中,合并症发生率明显增7高,可能与术中血性液体流入蛛网膜下腔刺激,血脑屏障被破坏,易引起发热,脑脊液漏等。在枕大池

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