上颈椎手术翻修原因分析及对策

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1、上颈椎手术翻修原因分析及对策【关键词】上颈椎手术　　上颈椎处于颅颈交接区，由于其解剖位置特殊、毗邻关系复杂，历来被视为脊柱外科手术的“禁区”。然而在过去的20多年里，上颈椎手术得到了更大范围的普及，但同时也出现了一些并发症，造成不良预后，一定程度上阻碍了上颈椎手术技术的发展。本文参阅国内外文献就上颈椎翻修术原因进行综述如下。1减压不彻底减压不彻底正成为上颈椎乃至全脊柱翻修的首要因素。上颈椎脊髓容纳间隙较宽，与下颈椎相比受压机会较小。但严重的脱位及创伤等仍可压迫脊髓，产生相应脊髓压迫症状〔1〕。有作者统计上颈椎再手术中减压不彻底致脊髓受压比例高达59%

2、，居各项翻修原因之首〔2〕。10上颈椎致压因素大致可分为骨性因素和软性因素两种。前者指脱位椎体后缘或上颈椎区域骨折块突入椎管压迫脊髓；后者包括后纵韧带、黄韧带甚至覆膜及寰枕后膜等肥大增生继发引起椎管矢状径减小，脊髓受压。由于缺乏经验或术中认识不够，术中减压不彻底使致压物残留，是术后翻修的重要原因。Tubbs〔3〕曾报道1例寰枕后膜肥大继发引起脊髓受压病例，行后路减压时部分寰枕后膜残留，术后神经压迫症状出现而不得不行翻修术。由此，上颈椎的解剖复杂性及高风险的特点决定了术中操作必须细致谨慎，术中所见致压物，不论骨性或是软性致压，应尽量解除。2假关节形成假

3、关节定义为影像学上植骨块与受骨区之间存在一明显透明带，中间无连续性骨小梁连接。在上颈椎，假关节常发生于后路寰枢椎或枕颈融合术后。目前认为假关节的发生与植骨方法、技巧及骨来源等密切相关。植骨的方法有多种，饶书城〔4〕总结了枕颈后路常用的植骨方法，包括：（1）大块植骨与钢丝固定法（WieselRothman法）；（2）大块燕尾形髂骨植骨法；（3）碎骨块植骨法（Neuman法）；（4）枕骨骨瓣翻转及自体髂骨移植法（徐印坎法）；（5）枕骨骨膜瓣翻转及碎骨块植骨法（Winter法）。常根据具体情况和手术医师习惯进行选择。10此外，内固定不确切也是假关节发生的一

4、大诱因。术后早期内固定不确切引起植骨块与骨床之间微动，进而交接面周缘硬化带产生，最终导致假关节的出现。对于曾广泛流行的Gallie和Brooks术式，现在研究认为两者固定的力学机理不够合理，缺乏对旋转与后伸以及水平移位的限制作用，其融合率（50%～80%）不够满意。与此相比，经典Margel术因可在所有层面上提供坚强内固定，融合率可达87%〔5〕。为增加骨融合率，有人尝试枕颈融合术后Halo外固定增加骨融合率，但同时增加了脑脊液漏和感染的几率，所以需要临床医生慎重选择，权衡得失。最后，假关节形成还受到患者全身情况、术后活动等多方面因素影响。近来有人提

5、出吸烟与术后骨不愈合假关节形成的关系，Samartzis等〔6〕研究指出两者之间并无明显因果联系。需要指出的是，假关节的存在并不排斥满意的治疗效果，尤其是存在牢固的纤维愈合时。3手术方案选择失当上颈椎手术入路大致分前路、后路及前后联合入路两种，但都应遵循压迫与减压部位一致的原则。对于各种病因引起的上颈椎失稳，术前牵引可判断脱位是可复性还是难复性以及脊髓压迫症状的改善程度。至于牵引复位后症状明显减轻的病例，在复位位置下行单纯的后路寰枢或枕颈融合术，新鲜齿状突骨折则优先考虑齿突螺钉内固定术〔7〕。对于复位不满意者，如果脊髓压迫主要来自后方，行后路减压并寰

6、枢或枕颈融合术；脊髓前后方均有压迫者，可先行经口前路齿状突切除减压，并行一期或二期后路减压内固定术。10目前上颈椎不稳行后路融合，常用方法有枕颈融合术和寰枢融合术。由于两者对于旋转及屈伸功能的限制，现在认为，临床上脱位的寰枢椎经颅骨牵引能完全或接近完全复位者或寰枢椎不稳在颈椎伸屈运动中能够复位者，应行寰枢椎融合术。而陈旧性寰枢椎脱位，因寰枢间纤维组织形成，术中企图复位非常危险。倪斌等〔9〕认为此类病例应选用寰椎后弓切除加枕颈融合术治疗。曹正霖等〔2〕报道两组寰枢椎脱位翻修术病例，一组术前脱位较固定，头颈牵引基本无效，仅行单纯经口前路减压术，术后未达基

7、本复位并残留脊髓压迫；一组术前明显脱位，单纯行后路融合术，术后残留脊髓压迫。作者认为，对脱位较固定患者单纯行前路减压，可直接解除脊髓前方压迫，并一定程度上通过松解复位解除后方压迫，但若复位不全，必然残留后方压迫。而对脱位明显病例单纯行后路融合，由于前路粘连等原因使减压不够充分，容易残留脊髓压迫。4术后脑脊液漏继发感染10由于上颈椎手术术野狭窄，术中硬脊膜损伤脑脊液漏发生率较高。Fehlines报道后路枕颈手术枕骨钻孔时，脑脊液漏发生率可达25%。同时，Huckell研究后发现脑脊液漏与手术方式、手术入路关系较大，后路手术脑脊液漏发生率明显高于前路。对

8、于颈部手术引起脑脊液漏的处理，一般认为如果前路手术出现脑脊液漏，术后应嘱患者取仰卧位；后路脑脊液漏，应尽可能