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时间:2018-08-01
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1、丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼在老年困难食道异物取出术中的应用【关键词】丙泊酚;瑞芬太尼;困难食道异物 老年人因牙齿部分或全部缺失及咽部敏感性降低,导致日常生活中发生食道异物梗阻较多。我科近2年来共接到23例会诊病例,均为在表面麻醉下经胃镜和其他方法食道异物取出失败的老年患者,需在麻醉管理(MAC)下行经食道镜异物取出术。老年人生理机能减退,大多存在不同程度的基础疾病,因此手术耐受力较差,局部麻醉易出现心、脑血管等意外。因此,在监护下术中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬太尼麻醉。 1资料与方法 1.1一般资料 本组23例,均因急性进食导致食道异物梗阻,梗阻时间都超
2、过24h,最长3d,均经胃镜和其他方法治疗失败后住院治疗。其中男14例,女9例,年龄68~83岁,既往无进食困难病史。胸片示:梗阻部位均在食管中下段,其中第二狭窄处13例,第三狭窄处10例。梗阻物为尖锐骨性物17例,肉块6例。术前心肺功能检查无严重并发症,有11例血压偏高,但收缩压(SBP)均未超过1456mmHg,舒张压(DBP)均未超过95mmHg,未服降压药治疗。 1.2麻醉方法 经纠正水、电、酸碱失衡等充分术前准备后进入手术室,开放静脉通道,经莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5mg,嗯丹西酮8mg,连接心电、血氧、血压等监测。常规1%丁卡因喷雾口咽部3~
3、6次后,面罩给纯氧5min后缓慢静脉注射小剂量瑞芬太尼1μg/kg,然后再缓慢静脉注射丙泊酚2mg/kg,待睫毛反射消失后置入食道镜,同时请术者帮助将输氧管放入口腔靠近声门处给氧。食道镜进入食道后缓慢推进至梗阻部位,置入异物钳取出骨头、肉块等异物。如手术时间较长,根据血压、血氧、呼吸及体动等情况酌情追加丙泊酚。出现血氧饱和度(SpO2)<90%较长时间无改善时,停止手术操作,退出食道镜,面罩加压给氧至SpO2>95%,再行手术。 1.3观察指标 (1)监测SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值,记录时点为:麻醉诱导前、食道镜置入食道前、置入
4、食道时、取异物时、术毕退出食道时、术毕后5min。(2)食道镜能否一次顺利置入。(3)置入食道后有无呛咳、体动反应等。(4)术后恶心、呕吐、头晕等不良反应及完全清醒后患者对手术过程的感受(是否舒适和有无痛苦记忆)。6 1.4统计学分析 计量资料以x±s表示,采用SPSS11.0统计软件处理,SBP、DBP、HR、SpO2等用重复测量数据方差分析,计数资料采用χ2检验。 2结果 2.123例患者均顺利完成食道异物取出手术,其中一次置入食道镜17例,第二次置入食道镜6例,取出物为骨头、肉块等较大固体食物,从开始给药至完全清醒为(19±6)min,手术时间
5、为(9±3)min。 2.2麻醉不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化 食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道SBP、DBP、HR、SpO2监测值存在波动,但均在正常范围内,与麻醉前比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。表1麻醉过程中不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化(略) 2.3不良反应 术中食道镜置入食道时2例出现呛咳和体动,完全清醒后问之感舒适、无痛苦记忆;余病例均感舒适,术后未见恶心、呕吐,无头晕。6 3讨论 食道异物梗阻常为急诊手术,在经食道镜异物取出术中,一方面由于食道镜为硬质金属结构,操作过程
6、中常引起患者恐惧、咽部不适、剧烈体动、急速血压升高、心率增快及恶心、呕吐等反应,不便于手术操作;同时,术者占住头部,不利于麻醉医师进行呼吸道管理。所以,一般情况下多采用表面麻醉的方式。但是,对于存在困难食道异物取出的老年患者,一方面由于食道梗阻时间较长,异物压迫食道壁,致食道壁炎性水肿,表面麻醉下术者操作时由于患者体动等原因易致食道穿孔、大出血等严重并发症;另一方面对于老年患者生理机能减退和大多数存在基础疾病,心肺储备功能较差,表面麻醉下常难以耐受置入食道镜等强烈手术刺激引起的应激反应,易引起心、脑血管等意外事件的发生。所以,本研究中采用丙泊酚复合小剂量瑞芬
7、太尼这一麻醉方法,使患者术中无知晓,无痛苦,术毕苏醒迅速,对于使手术顺利、快捷完成是十分重要的。6 丙泊酚、瑞芬太尼均为短效静脉麻醉药,都对呼吸存在一定程度抑制,且有文献报道:丙泊酚对呼吸、循环的抑制与其剂量呈正相关〔1〕。因此,将丙泊酚与小剂量瑞芬太尼合用,由于二者的协同效应,可减少各自的使用剂量,从而减轻对呼吸的抑制。此外,丙泊酚与瑞芬太尼在静脉注射过程中还需注意给药速度,速度过快易引起呼吸抑制。本研究中仅2例出现呼吸暂停,且均在1min内呼吸恢复,未见低氧表现和SpO2下降。丙泊酚对循环的抑制主要表现为扩张外周血管〔2〕和增加迷走神经张力〔3〕;瑞芬
8、太尼可引起中枢迷走神经相对兴奋,并抑制应激造成的儿茶
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