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1、《伤寒论》教学方法探讨【关键词】《伤寒论》教学方法中医教育 目前,在倡导中医现代化的形势下,经典著作《伤寒论》的教学陷入困境,学生对其失去学习兴趣,感到年代久远、枯燥乏味、生涩难懂。然而,千百年来医疗实践证明,《伤寒论》仍是学习中医学的必读之书。 《伤寒论》不是中医方剂学、内科学、诊断学的重复。学习的目的必须突出两点：一是学习张仲景的临床思维方式,从而培养学生的临证思维能力；二是熟悉治疗方法、方剂及其化裁,从而提高学生的经方运用能力。 1《伤寒论》辨证思维特点 《伤寒论》中有明显的病、证、方证层次结构,如疾病可分为伤寒和杂病；太阳病可分为中风证、伤寒证、
2、表郁轻证；中风证分为主证桂枝汤证和兼证桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤；阳明病分为阳明燥热证、阳明燥结证等。病证、方证层次结构使辨证能不断深化进行,使论治能击中要害,这是辨证论治的一般规律；同时也要注意其特殊性,使临证具有灵活性。如原文第50条：“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然·以荣气不足,血少故也。”7《伤寒论》还突出了法随证变的指导思想。如运用大承气汤中,有时很果断,有时一试再试,有时用后即止,有时用后再用。此外,还能培养学生的发散性思维。《伤寒论》六经辨证建立了6个理想的病证模型,由此把握各种疾病的本质。所谓“六经钤百病”
3、,实际上是病证模型发散思维的结果。 临证时如何辨证论治,通过《伤寒论》的教学,可使学生熟知几种方法,进一步提高思维分析能力。 1.1排除法 即通过所述与方证无关的阴性症状如“不呕、不渴、无表证”来说明病不在三阳。原文第125条以小便不利、神志无异常情况来排除太阳蓄血的诊断。 1.2对比法 通过相似症状之间的区别达到精确的辨证。如第14条的桂枝加葛根汤与第31条的葛根汤证,两者皆为太阳病兼项背强几几。所不同的是,桂枝加葛根汤证为表虚证兼经输不利,故见“汗出恶风”；葛根汤证为伤寒表实证兼经输不利,故见“无汗恶风”。同样的“项背强几几”,那么,汗出与否就成为
4、临床正确用药的关键点。再如第93、94、95三条并列,分析3种不假药力而汗出的不同机制。第93条的“冒汗”7可责其虚；94条的“战汗”为邪已外解；95条的“自汗”则为卫强荣弱而邪不去。3种汗出进行对比,则引导辨证思维活力自在其中。 1.3分析法 《伤寒论》常论述在某个共同的前提下几种不同的转归。这个共同前提,可能是原有的症状,也可能是某种治法,但结果会完全不同。临床辨证的主要依据仍是各自的特征性症状。如原文第23条：“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少”点出太阳病已八九日,至再经之阳明、少阳主气之期,如邪传阳明,则可见大便不利而小便色黄；邪传少阳
5、,则可见喜呕。但现在“其人不呕,清便欲自可”,却有“如疟状,发热恶寒,热多寒少”7之证,分析其尚属太阳为病。因为发热恶寒是太阳病的主证之一。而热多寒少,是邪气已微。惟此热多寒少并非经常,只一日二三度发作,更可见正气亦虚,只多在早上阳升,正气欲出,中午阳旺,正气转盛,日晡阳降,邪气欲出之际,引起正邪相争,有如疟状。据此则又可知,荣弱多病从热化,卫闭即不得汗散,所以也是热多寒少之理。此证尚有如下几种转归：一种是脉微见缓象者,则正虽虚而邪已解,故为欲愈；一种是脉微而恶寒甚者,《伤寒论》强调此为阴阳俱虚,即荣卫气血皆伤,而正虚邪逆较重,故不可再施以汗、吐、下的单纯祛邪之
6、治疗,否则,即易导致阳亡阴竭；而最多见的一种是,面色反有热色的发红,这是病不欲解,因为卫分犹闭,所以不能得小汗出乃热壅于上之故,且气行皮下而其身必痒。对此,宜用桂枝麻黄各半汤,一以和荣,一以开卫,小其剂量,使微汗出而愈。 1.4归纳法 《伤寒论》善于对疾病特征进行归纳总结。如原文第144、145条对妇人热入血室进行归纳；第282条对少阴病的临床特征归纳阐述。 1.5递进法 遇到棘手的问题、复杂的问题逐步解决。如原文第29条为阴阳两虚、复感外邪之证,误投桂枝汤犯“虚虚之戒”,使证情错综复杂,难以一方兼治,便层层递进,随证治之。 2《伤寒论》治疗特点 2
7、.1所载方剂大多至今仍用于临床 《伤寒论》对用药指征的描述是具体的、形象的,有是证用是方,疗效是可重复的。自人类有文明以来,虽然疾病谱发生了很大的变化,但人的机体和疾病斗争所表现出的症状和体征相对稳定,具有极强的可重复性,故药证不变,经方疗效经久不变。7 2.2剂量严格要求 《伤寒论》对方药剂量要求严格精确,主要体现于两方面。①药物的绝对剂量较为精确。其处方剂量大多使用精确的计量单位,如分、两、斤、合、升等,只有少数情况下运用不精确计量单位,如一大把、鸡子大等。②方药相对剂量严格精确化。所谓相对剂量,即指同一方剂中各药剂量比例,如桂枝与芍药等量、桂枝倍芍药
8、,其功能主治就发生了很大
