lc胆囊术胆管损伤的原因及处理体会

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1、LC胆囊术胆管损伤的原因及处理体会【摘要】目的总结临床工作中腹腔镜胆囊切除术(LC)胆管损伤的几种原因和处理方法和体会。方法对5例已发生并发症病例(胆管损伤3例，胆汁瘘2例)经术中置“T”管引流和再次解剖行胆肠吻合术。结果5例患者，分别于3个月、6个月后拔管治愈，无并发症。结论掌握LC手术基本原则，认清胆囊Calot三角解剖位置及三管一壶腹标志，不能强行分离，必要时及时中转开腹手术，减少LC手术胆管损伤的发生率。【关键词】LC胆囊术;胆管损伤;原因;处理体会　　临床工作中发现胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)术中最严重、最棘

2、手、最常见的并发症之一，若术中未及时发现，则会导致胆汁性腹膜炎，如重建手术失当，常导致胆管狭窄、复发性胆囊炎，需要多次手术，给病人造成终身残疾，其后果不堪设想[1]。　　1临床资料　　本院从2002年12月—2005年10月，施行LC胆囊手术640例，严重并发症共5例，其中，胆管损伤3例，胆汁瘘2例，总发生率0.78%，胆管损伤0.46%，胆汁瘘0.31%，与黄志强教授所统计的发生率接近[2]。7　　2发生原因　　胆管损伤的部位与术者的LC手术经验有关，开展LC手术的初期，常将胆总管误认为是胆囊管而损伤;胆总管或右肝管损伤往

3、往易发生在有一定LC经验之后。其肝外胆管损伤有以下原因。　　2.1将胆总管误认为胆囊管是造成肝外胆管横断的主要原因，此种情况发生在开展LC手术的早期，100例之内[3]。加之胆囊管有许多变异和胆囊病变导致胆囊管增厚及Calot三角解剖关系异常，容易将细的胆总管当成胆囊管结扎、切断[4]。患者，女，67岁，胆结石行LC术。术后3天出现梗阻性黄疸、腹痛，发热38.6℃，B超提示，肝内胆管广泛扩张，肝功能异常，总胆红素220μmol/L和碱性磷酸酶968U/L。均升高，即行剖腹检查，发现胆总管横断，胆总管远端2枚钛夹，近期有胆汁溢

4、出，吸净胆汁，剖开近端肝总管，行胆肠侧侧吻合术，治愈。此病例是因为反复多次发病，局部炎症增生，周围组织水肿，致胆囊壶腹与胆囊管交界部的标志不清，又未及时中转开腹。　　2.2盲目分离Calot三角粘连7是损伤右肝管或肝总管的重要因素，尽管有些病人术前B超检查未发现Calot三角粘连，术中操作也很容易将胆囊管解剖出来，但胆囊颈与胆总管、肝总管之间有严重的无间隙致密粘连，强行分离，导致胆管损伤。患者，女，56岁，体胖，胆囊结石行LC术，术中发现胆囊Calot三角周围组织水肿，脂肪堆积，已形成致密粘连，因经验不足，在未找准间隙的情况

5、下，盲目强行插入分离。致术中肝总管洞穿，损伤部位在左、右肝管汇合部下1.0cm处，胆汁从损伤处流出，当即中转开腹，在肝管内置“T”管引流，术后3个月拔管康复。　　2.3热电效应灼伤胆管，也不容忽视它可导致继发性胆管狭窄和内脏器官损伤。因此，在分离胆囊周围粘连，解剖Calot三角内结构时应采用钝性分离法[3]。本院有1例患者，女，39岁，行LC术后第4天出现右上腹胀痛、发热，体温在37.6℃～38℃之间，经B超检查显示，胆囊窝周围大量积液，液面为6.6cm×5.6cm，于次日(术后第5天)行剖腹手术，术中证实为肝总管近胆囊侧有

6、一线形裂口长约0.4cm，胆汁从此处溢出，管壁因胆汁浸泡，水肿，修剪管壁后，置“T”管引流，6个月后拔管治愈。　　2.4过度牵拉胆囊，放置钛夹位置不当致肝外胆管成角被夹闭或切断，同时也应注意胆囊管的长度和粗细，特别要正确处理好因炎性改变而增粗的胆囊管，以防止钛夹脱落形成胆囊管残端瘘。　　2.5盲目止血7也是LC术中致胆管损伤的重要原因之一，特别是患者有门静脉高压症疾病的胆石症患者，更应注意术中出血时的处理。术中盲目钳夹止血，随时都有损伤肝外胆管的可能。　　2.6过多分离解剖Calot三角，追求完美也是损伤肝外胆管的又一重要因

7、素，尤其是在Calot三角内组织结构充血水肿，炎性增生、粘连严重时，更应注意向肝外胆管方向分离、解剖的尺度、减少肝外胆管损伤的机会。　　3处理体会　　在LC手术临床操作中，虽然胆囊壶腹形态各异，也因胆囊病变，其形态发生一系列变化，但胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置是相对稳定的，标志是清楚的(绝大多数)。只要在LC术中找准部位，认清标志，充分游离汇合变细部位的四周，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者间的关系，是减少LC术中胆管横断的手术原则。但不要过分强调解剖三者间的关系，必要时中转开腹。　　胆管损伤治疗的关键是术中及时发现，立

8、即中转开腹处理，以避免出现严重不良后果及增加手术难度，早期诊断并选择合理的术式是减少并发症的重要手段。根据损伤的部位、程度选择合适方式：(1)部分损伤或小撕裂伤(<3mm)，并行胆管修补缝合及另取“T”7管支撑引流术。因患者多有炎症水肿，为了避免术后胆管狭窄，T管短臂必须跨过缝合处，