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1、36例糖尿病合并急性心肌梗死临床治疗体会急性心肌梗死是老年人常见的心血管病之一,随着我国人口的老龄化,老年人口不断增多,老年急性心肌梗死也逐年增多。而糖尿病并发心肌梗死的临床表现更加复杂、多变、死亡率高。近年国内外临床研究均表明，糖尿病患者与非糖尿病患者相比急性心肌梗死(AMI)发生率高且临床表现、并发症及死亡率亦明显高于非糖尿病合并心肌梗死的患者，其病死率高与严重心律失常、心功能衰竭等有关。本文收集了我院心血管内科收治的糖尿病合并急性心肌梗死患者36例,作一回顾性分析,旨在提高对本病的认识。1资料与方法1.1一般资料 2008年1月～2009年10月本院收住的糖尿病合并AMI患者36例,其
2、中男14例，女22例，年龄40～82岁，36例入院前已发现有糖尿病史，病程8～32年，有高血压史18例(47.4%)，高血脂史20例(52.6%)。1.2诊断标准1.2.1糖尿病诊断标准 采用WHO1999年推荐的DM诊断标准并参照ADA2002年修订标准，并排除因急性应激所致一过性高血糖。1.2.2急性心肌梗死诊断标准①持续性缺血性胸痛>20min，舌下含服硝酸甘油不能缓解；无痛性患者有符合急性心肌梗死的心电图及心肌酶学的动态变化特征。②心电图中连续两个导联ST抬高，肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.3mV，或连续两个导联ST压低≥0.2mV。③4动态观察过程中血清酶升高。2结果临床
3、研究表明，糖尿病合并急性心肌梗死多发生于前壁及下壁，前壁及下壁同时合并其它部位多见，提示糖尿病影响冠状动脉病变以多支阻塞常见。本次研究发现，急性心肌梗死合并糖尿病梗死部位亦广泛，前壁和多部位多见。急性心肌梗死合并糖尿病患者较不合并糖尿病者冠状动脉硬化弥漫。多病变发生率高。而冠状动脉多支狭窄易发生冠状动脉血栓，且心肌内微小动脉广泛狭窄，侧支循环及再灌注的建立不利，故一旦发生心肌梗死，合并糖尿病患者梗死范围更大，更容易发生心律失常、心力衰竭、休克及感染等并发症，其病死率也更高。3讨论糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，2001年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ4将糖尿病列为冠心病的急危症。糖尿
4、病患者心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍；无心肌梗死的糖尿病患者在未来8～10年发生心肌梗死的危险性高达20%，与已患心肌梗死患者再发心梗的危险相当。而已患心肌梗死患者的糖尿病患者未来再发心梗的危险性高达40%。这些数字提示糖代谢紊乱的患者预后不好，尤其是糖尿病合并冠心病的患者。糖尿病可通过多种病理生理机制引起并加重动脉粥样硬化及冠状动脉内血栓形成，从而促进心肌梗死的发生。与血糖浓度密切相关的终末糖化产物(AGEs)可通过抑制内皮舒张因子(一氧化氮)以及增加内皮素-1的产生而改变血管功能[1]，并通过其与受体结合刺激动脉平滑肌增生，进而引起动脉粥样硬化[2]。2型糖尿病存在高胰岛素血症可
5、通过刺激血管平滑肌增生[2]，引起血脂代谢异常及纤溶酶原激活抑制剂-1的活化[3]，从而促进动脉粥样硬化的发生以及冠脉血栓的形成。另外糖尿病患者表现出不同程度的脂代谢障碍，主要为VLDL及TG增加，而HDL降低，这些脂代谢异常可引起或加重动脉粥样斑块的形成[4]。糖尿病合并急性心肌梗死有以下特点:无痛多见和再梗塞多。之所以无痛,是因为:①老人的痛阈值提高,心肌梗死后心排出量减低,脑部血流障碍,脑缺氧痛觉更易丧失;②呼吸困难、心衰、休克、糖尿病、慢支、高血压及心律失常、精神错乱也可掩盖症状,尤其是糖尿病性植物神经营养障碍致细胞肿胀及退行性病变使疼痛丧失。本研究急性心肌梗死合并糖尿病无痛13例,
6、占36.1%。13例无痛老年患者中10例是以心衰、休克或晕厥入院,因此对老年人不明原因的肺水肿、休克、晕厥、心律失常等,伴有糖尿病的,均应警惕心肌梗死的发生。本研究两次以上再梗死合并糖尿病组5例,占13.9%,死亡4例,急性心肌梗死合并糖尿病患者无痛性心肌梗死的再发率高,病死率高。糖尿病对急性心肌梗死的预后有明显影响,急性心肌梗死并发糖尿病者,预后差、病死率高。因此加强对糖尿病的预防及卫生宣传,及早合理使用胰岛素治疗糖尿病,对于降低急性心肌梗死的发生率及死亡率有重要意义。4临床医生应提高糖尿病合并心肌梗死的认识，对以心力衰竭、心律失常等症状就诊的糖尿病患者要警惕心肌梗死发生的可能，及时行心电
7、图及心肌标志物等检查，以便及早发现AMI，有适应症者及时行急诊介入治疗或溶栓治疗，以改善预后。参考文献[1]BrownleeM.Glycationanddiabeticcomplications[J].Diabetes,1994;43:836～41.[2]ColwellJ,Lopes-VirellaM,HalushkaP.Pathogenesisofatherosclerosisindiabetesmelli
