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1、28例重型颅脑损伤术后观察与护理 【摘要】总结28例重型颅脑损伤患者病情的观察和术后护理经验,包括保持呼吸道通畅,严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动障碍等,以及并发症的预防及护理。认为加强术后病情观察,积极预防并发症的发生对促进手术成功至关重要。 【关键词】颅脑损伤;手术;观察;护理 重型颅脑损伤是外科创伤中最常见而且是较严重的一种损伤,其发病率仅次于四肢损伤,在全身各部位损伤中占第二位,但其病死率和致残率均居首位[1],患者入院时病情危急,而且变化快,95%患者呈昏迷状态,及时、有效、良好的护
2、理是抢救患者生命,降低死亡率的重要措施之一,重型颅脑损伤患者是外科护理工作一大难题,患者由于昏迷时间长、临床需要长时间的生命体征监测和各种治疗护理,我科于2008年5月~2009年10月对28例重型颅脑损伤患者手术后进行护理,取得了良好的效果。现将护理体会总结如下。 1临床资料 本组28例,其中男性22例,女性6例,年龄20~45岁,平均年龄34岁,入院时均有不同程度的意识丧失、昏迷、肢体麻痹、强直性或阵挛性抽搐,其中脑挫裂伤伴血肿18例,硬膜下血肿6例,硬脑膜血肿4例,全部病例均行手术治疗,治愈23例,
3、好转4例,死亡1例。 2病情观察 2.1神志变化6神志是最早反映脑损伤程度的一项指标,重症颅脑损伤患者都有不同程度的意识障碍,可以通过语言、实施刺激看患者的反应来判断意识障碍程度,神志清楚表明病情轻,昏迷深或昏迷时间长,则表明病情重或恶化。颅脑损伤病情复杂多变,即使顺利手术后也有原因病情突然发生变化甚至死亡,神经外科手术绝大多数采用全身麻醉,术后常规应用冬眠疗法,因此,要正确区分全麻未醒、冬眠状态及意识障碍,护士记录时要做动态分析,要定时观察吞咽动作,咳嗽反射、角膜反射及疼痛刺激反应,以判断意识障碍的程度
4、,术后24小时内要随时观察并详细记录。 2.2瞳孔变化瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据,而且是随意识障碍而出现,注意观察双侧瞳孔大小,对光反射是否存在。如一侧瞳孔由小逐渐散大,光反射减弱,提示脑疝形成,最后完全散大、光反射消失、脑疝已属后期。 2.3生命体征严密观察体温、呼吸、脉搏、血压的变化,体温升高则提示体温调节中枢障碍或感染,术后血压升高、脉搏洪大有力、呼吸进行性变慢变深,提示颅内压升高,为脑疝形成的征兆,脉搏细弱、呼吸浅速、不规则、血压下降,提示内脏损伤或病情变化。 2.4肢体活动情况一侧瞳孔散大,
5、对侧肢体活动减弱或偏瘫,则应注意有颅内血肿形成,如角弓反张、去大脑僵直伴有呼吸频率改变,则要考虑有脑干损伤,应报告医生及时处理。 2.5肾功能准确记录24小时尿量,特别注意单位时间内的尿量变化,定时测量尿比重、肌干、尿素氮的变化。 3护理6 3.1术后体位为防止脑干移位而危及生命,避免因局部受压致血液循环不良,影响伤口愈合,体位一般取头高(抬高床头15°—30°)健侧卧位,维持24~48小时,禁止取患侧卧位。 3.2保持呼吸道通畅重型患者中枢反射性分泌物增多,咳嗽反射消失,口腔及呼吸道分泌物容易进入食
6、管,造成呼吸道阻塞,呕吐时也易引起误吸,因此,要及时清除呼吸道分泌物、吸痰操作要轻柔,禁忌过急过快或长时间反复抽吸,以免缺氧,迷走神经兴奋,导致冠脉痉挛和心脏传导障碍而出现心跳骤停,吸引性肺不张或加重脑水肿[2],常用清理呼吸道的护理方法:翻、拍、滴、吸、喷,即每2小时翻身1次,空心掌拍背部,经呼吸道注入含有庆大霉素的生理药水,由浅至深,先近后远吸痰,每天2~3次雾化吸入含有糜蛋白酶的生理盐水,应做到有痰必吸,吸必彻底,吸痰压力不应过大,由于负压的使用,可刺激食管黏膜,损伤黏膜,严重者可引起气管食管瘘,故应按
7、时给患者翻身拍背,并做好口腔护理,防止肺部并发症。 3.3食管切开的护理重型脑外伤患者气管切开术后护理是一项重要的护理工作,其中预防术后感染是提高患者生活质量、降低死亡率的一项主要工作,本组病例有10例术后行了气管切开术。 3.3.1保持病室环境舒适和空气新鲜,住重症监护室,每日用紫外线消毒2次,每次1小时,每日用84消毒液拖地2次,擦拭病床、床旁桌1次,严格限制探陪人数,减少人员的进入,定时空气消毒,做细菌培养,保持适宜的温度、湿度,室温控制在22~26℃,湿度在50%~60%之间。6 3.3.2保持
8、食管套管外周清洁,每天用生理盐水清洁伤口,用络合碘消毒周围皮肤,每班更换无菌敷料,随脏随换。 3.3.3持续食道湿代,湿化液(抗生素+生理盐水α糜蛋白酶),临床采用庆大霉素8万u加0.9%生理盐水20mL,加糜蛋白酶400U配用,用微量泵持续气道注入,使吸入空气湿润,食道湿润,食道的湿润作用能维持呼吸道黏膜纤毛正常排泄分泌物,并使痰液稀释,易于吸出。 3.3.4保持食道通畅,严防堵塞或其它并发症
