胆道疾病(张翀教学ppt)

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1、胆道疾病（PBL）北京电力医院普外科张翀问题1：为什么胆囊能够被切除？问题2：为什么一般不做胆囊碎石？问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？PBL胆道系统构成：毛细胆管→hering‘scanal→小叶间胆管→肝管+胆囊管→胆总管划分：⑴肝内胆管⑵肝门部胆管⑶肝外胆管肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内左、右肝管二级支：右前、后支；左内、外叶支三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：L平缓R粗短2.肝总管：φ0.4~0.6cm、2~4cm3.胆总管:φ0.6~0.8cm、5~8

2、cm4.胆囊：底、体、颈部（Hartmann袋）5.胆囊管：φ0.3cm、2~3cmHeister瓣、多锐角汇入胆总管分段1.十二指肠上段2.后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段70-80%共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层特点：上段：无明显肌层中段：肌纤维逐渐增多下段：内环外纵肌层本身无主动的蠕动！（PBL）胆总管特点胆囊系膜：1-3%Hartmannpouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿Heistervalve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠，诱发结石胆囊三角（C

3、arot---）：围成：肝下缘、肝总管、胆囊管内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管胆道系统的淋巴引流韧带右侧淋巴结系统：胆囊前→胆总管前→胆总管右侧→胰十二指肠上淋巴结韧带前方淋巴结系统：肝门部→韧带左前方→肝固有a淋巴结群韧带内淋巴结系统：韧带左侧淋巴结系统：韧带后方淋巴结系统：变异-1副肝管（accessoryhepaticduct）：指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合右侧发生率：10-20%90%进入胆囊三角左侧：0.5-2.5%多汇入肝总管胆囊管变异：平行胆总管汇入右侧跨过肝总管前/后方汇入左侧胆囊动脉：正常（约70%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧）、

4、浅支到胆囊表面/深支到胆囊床异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上a肝右a：正常：肝固有a异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a变异-2胆汁的生成、分泌和代谢分泌量：800~1200ml/d成分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素调节：神经内分泌代谢：胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small三角关系Admirand-Small三角微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶生理-1胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌（PBL）空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50%餐后：进入肠道胆囊可调节胆道内压！胆管梗阻时24h出现黄疸，如

5、胆囊存在，可延迟至48h大白鼠、马、鹿等无胆囊（PBL）肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O；Oddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压15mmHg，收缩压130mmHg！总胆管内压12cmH2O胆囊内压为10cmH2O生理-2B超：简便、无创、可重复、价廉，首选准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50%胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有）黄疸原因93-96%不足：操作者经验，重复检查对比性不强常用检查方式常用检查方式CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等；MRCP（Magne

6、ticresonancecholangiopancreat-ography）无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆总管下端的细微变化敏感度差PTC（Percutaneoustranshepaticcholangiography）（经皮肝穿刺胆道造影）操作简便，可清楚显示胆道系统形态，梗阻情况，病变部位、范围、性质等；不足：属于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症ERCP（Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography）（经十二指肠内镜逆行胰胆管造影）可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统病变情

7、况；也可用于ENBD和EST等治疗；容易诱发胰腺炎胆石病（cholelithiasis）概述：胆囊结石胆管结石：肝内外胆管结石流行病学资料：1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多胆石化学组成：胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石特点胆固醇结石：剖面放射状，X线（—），80%胆囊胆色素结石：黑色结石：胆囊棕色结石：胆管混和性结石：胆石类型胆囊结石（cholecystolithiasis）概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石女性多见病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后胆汁的成分和理化性质改变：胆固

8、醇过饱和状