海员体格检查表(含内河)

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1、海员体格检查表编号:PC3Z0014-1MEDICALEXAMINATIONBILLFORSEAFARERS检查日期：年月日体检医院盖章：（未盖公章，无效）姓名Name性别Sex照片Photograph出生日期Dateofbirth出生地点Placeofbirth工作单位Nameofshipowner职务Post以下均由检查医师填写，涂改无效。Thefollowingitemstobefilledbydoctorsnoalternation.1、五官系统医师签名电测听力：左右裸眼视力：左右辩色力自然听力：左右矫正视力：左右暗适应S视野：水平

2、度/垂直度立体视觉”其它眼疾语言能力2、外科医师签名身高体重皮肤脊椎四肢其他：3、呼吸系统医师签名呼吸音胸部X透视职业禁忌症：4、消化系统医师签名肝脏脾脏淋巴甲状腺B型超声波检查职业禁忌症：5、心血管系统医师签名血压/Kpa(/mmHg)心率次/分钟心电图职业禁忌症：6泌尿生殖系统医师签名职业禁忌症：7、神经、精神系统医师签名职业禁忌症：化验检查肝功能：血常规：表面抗原：尿常规：大便细菌培养：既往病史（以上各科医师均可询问并签名）血型医师结论（未经相应医师签名，无效）医师签名：注：1、应咐肝功能、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。

3、2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应咐大便细菌培养检验报告。3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。内河船员体格检查表PC3Z0014-2体检日期：年月日体检医院：（公章）姓名性别出生日期近期直边５厘米免冠白底彩照照片身份证号码工作单位申请部门甲板部□轮机部□其他□以下均由检查医师填写，涂改无效。1、四肢医师签名2、五官系统医师签名裸眼视力：左右色觉：语言能力矫正视力：左右暗适应：有夜盲症□无夜盲症□听力0.5、1.0、2.0KH频段上最小损失dB3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB

4、3、心血管系统医师签名血压收缩压：舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名职业禁忌症：5、神经、精神系统医师签名职业禁忌症：6、肿瘤医师签名职业禁忌症：7、传染病医师签名职业禁忌症：化验检查表面抗原：阳性□阴性□谷丙转氨酶：升高□正常□伤寒病菌：阳性□阴性□霍乱病菌：阳性□阴性□既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中□适用者√，打不适用者打×，不得

5、留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。