内河船员体格检查表.doc

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1、内河船员体格检查表体检日期：年月日体检医院：（公章）姓名性别出生日期近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片身份证号码工作单位申请部门甲板部□轮机部□其他□以下均由检查医师填写，涂改无效。1、四肢医师签名2、五官系统医师签名裸眼视力：左右色觉：语言能力矫正视力：左右暗适应：有夜盲症□无夜盲症□听力0.5、1.0、2.0KH频段上最小损失dB3.0、4.0、6.0KH频段上最小损失dB3、心血管系统医师签名血压收缩压：舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名职业禁忌症：5、神经、精神系统医师签名职业禁忌症：6、肿瘤医师签名职业禁忌症：7、传染病医师签名职业禁忌症：

2、化验检查表面抗原：阳性□阴性□谷丙转氨酶：升高□正常□伤寒病菌：阳性□阴性□霍乱病菌：阳性□阴性□既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中□适用者√，不适用者打×，不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。