胰腺结核1例误诊临床诊治体会

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1、胰腺结核1例误诊临床诊治体会　　1临床资料　　患者于某，女，41岁，出生河北省张家口市，在新疆持续工作近10年，既往身体健康，无家族遗传性疾病。因为"间断性发烧3月余、盗汗近1个月"入院。患者于2011年04月15日开始出现发烧，体温38.0℃左右，无头痛、咳嗽、咳痰、胸痛、盗汗，无腹胀、腹痛及腹泻不适，无肌肉及关节疼痛。于是到新疆自治区中医院检查，尿淀粉酶异常偏高（1152u/L）、肝功能异常（ALT215u/L、AST178u/L），肝胆脾胰增强CT检查：胰腺上后方实性病变伴腹膜后淋巴结肿大（考虑

2、胰腺癌），给予输液对症治疗1w后体温恢复正常。于是患者在4～23d到北京肿瘤医院继续就诊检查，PET/CT检查结果为：胰头区肿块、代谢活跃、倾向胰腺来源恶性病变、半左锁骨上、腹膜后淋巴结转移、C4、4椎体转移、腹膜后多发小淋巴结。考虑晚期肿瘤并有广泛转移，无治疗价值而回家。5～31d再次到我院行64排CT增强检查结果为：胰头癌、钩突及下腔静脉旁淋巴结转移。生化各项、肿瘤标志物、胸片检查未见明显异常。在此检查期间患者体温间断升高，一般均在38.0℃以下，无其它不适。从2011年7月3日开始在发烧基础上出

3、现明显盗汗，无咳嗽、咳痰、胸痛，无腹痛、腹泻不适，无皮疹和浅表淋巴结肿大。于7～21d为继续诊治在我院门诊做PPD试验为++。入院后查体：一般情况好，体温37.5℃，无消瘦、贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未见异常，腹部平软，肝脾肋下未触及。腹部无压痛及反跳痛，未触及包块。腹部移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。2009年12月因子宫肌瘤在乌鲁木齐当地医院进行子宫切除术（术后恢复良好，无不适。　　患者入院后检查血尿便三大常规未见异常，胸部CT检查未见异常，抗结核抗体7～25d阴性、8

4、～22s阳性，血沉18mm/h，血清淀粉酶46.8u/L、尿淀粉酶117u/L，肝功能检查转氨酶、胆红素正常，球蛋白18%（稍高），肿瘤标志物CA-1993.09u/L、CA-2423.05u/L（正常），布杆凝集试验阴性；双肾输尿管膀胱B超未见异常；妇科超声检查未见异常，抗双链DNA抗体阴性；甲状腺功能检测未见异常。　　患者入院后根据多次影像学检查均考虑胰腺恶性肿瘤，但是与患者体征不符合。患者无上腹部疼痛、无黄疸、无消瘦、无消化道的恶心呕吐，血尿淀粉酶也正常，且无其它（肺、肝脏、肠道、妇科等部位）原

5、发病灶和转移病灶。我们根据患者：年轻女性、慢性起病、低烧、PPD++、抗结核抗体一次阳性和影像特点，初步考虑为胰腺结核，于是给予三联抗痨治疗（异烟肼0.3g、利福平0.45g、盐酸乙胺丁醇0.75g，1次/d口服）。治疗2w后患者体温恢复正常，无盗汗及其它任何不适。到4w后复查MRI患者胰头部位肿块有所缩小，于是患者携影像资料到北京309医院进行会诊，经过多位专家看影像资料后一致认为胰腺结核，于是出院回家继续抗结核治疗，3个月后复查胰头肿块缩小2.0cm。10个月后门诊复查，胰腺肿块密度变淡、大小继续

6、缩小，患者体重增加6Kg，最近（1年）随访患者无任何不适。　　2体会　　胰腺结核在整个结核病中很少见。Auerbach（1944）年报道297例粟粒性肺结核患者中，仅4.7%胰腺受累。Paraf（1966）等报道526例粟粒性肺结核尸检中，仅仅发现11例（仅2%）受累胰腺或者胰腺周围。胰腺结核在发达国家中少见，一般见于HIV感染或者器官移植后应用免疫抑制剂者。近年来发生于免疫功能正常者中的病例逐年增加，文献报道发病年龄差异较大，以年轻人为主。好发部位于胰头，胰尾和整个胰腺偏少。　　胰腺结核的临床表现多

7、样化，包括发热、腹痛、纳差、消瘦等，并可引起慢性胰腺炎，出现梗阻性黄疸、消化道出血、脾静脉血栓形成及肠梗阻。　　结核菌感染胰腺的主要途径为：①淋巴或者血源播散。患者常常合并肺结腹腔实质脏器、消化道结核，以消瘦为主要临床表现，可有不全性肠梗阻。②由邻近器官（多为肝、脾脏、腹腔淋巴结）结核直接蔓延引起。胰腺周围淋巴结结核、肝结核蔓延。原发性孤立的胰腺结核非常罕见。　　对有下列特征者应当考虑胰腺结核的存在：①有结核病史或者结核密切接触史、或者其它部位有活动性结核的证据；②存在先天性或者获得性免疫缺陷患者，③

8、结核菌素试验阳性、伴血沉快、及蛋白电泳球蛋白增高；④腹部CT显示胰腺局限性增大、呈现低密度灶，伴周围增强或者内部分隔状形成，同时伴有腹腔多发淋巴结肿大，中间低密度阴影、周边增强；　　胰腺结核CT表现及其特征主要表现胰腺病灶本身和胰外病变两个方面。胰腺病灶本身表现局灶性肿块、胰腺内多发结节、胰腺弥漫性肿大3方面。　　胰腺局灶性肿块：主要位于头颈部，大小不等，直径1～10cm，密度较低，有部分或大部分液化时为囊性改变，常多有分隔状，CT增强扫描肿块周边明显强