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1、肾结核的诊断与治疗研究进展?496?肾结核的诊于满于爱军王珏临床外科杂志2009年7月第17卷第7期jClinSurg,July2009,Wo1.17.No.7断与治疗研究进展?综述与讲座?[摘要]肾结核是最常见的肺外结核,如早期诊断和及时正确地治疗,仅用抗结核药物就能治愈.临床上大多数患者就诊时常伴有输尿管狭窄,肾积水,甚至患肾无功能,药物治疗很难奏效,常需患肾切除.近年来,多层螺旋CT重建和MRI广泛应用,能够显示肾脏破坏程度和输尿管狭窄范围,多数学者采用药物加患肾尿液的引流,有效地保护患肾结构和功能,大大降低了失肾率.[关键词]肾结核;诊
2、断;治疗;药物;手术[中图分类号]R527.1[文献标识码]Adoi:10.3969/j.issn.1005-6483.2009.07.031结核病的发病率和死亡率呈逐渐下降趋势.肾结核在早期得到诊断,及时正确地抗结核药物治疗,均能治愈.一,肾结核的发病情况肾结核好发于青壮年,Figueiredo等收集至2008年4月已发表的英文文献,表明泌尿男生殖结核是全球发生的一种疾病,男多于女,为2:1;平均年龄40.7岁(5—90岁),26.9%单侧'肾脏无功能,7.4%发生肾功能衰竭;而发展中国家更可能延迟诊断,并伴有肾功能衰竭,患肾无功能,肾切除和
3、膀胱挛缩等高发生率.我们曾报告540例'肾结核患者,2O～50岁占83.3%l2J.近年来女性患者及老年患者有增多趋势,4,JL肾结核少见,大部分在10岁以上.对/bJL肾结核的诊断应特别慎重.二,肾结核的临床表现肾结核早期一般无明显I临床症状,因发病过程缓慢,典型表现为逐渐加重之尿频,尿痛和血尿三大症状.但近年来不典型肾结核显着增加,国内外报告不典型肾结核占25.8%～61.5%L4-SJ.不典型病例不等于发病早期,故对于不明原因的顽固性或进行性的尿频者,中青年反复出现无症状血尿或脓尿者,静脉尿路造影(IVU)检查显示不明原因的一侧输尿管下端
4、梗阻,反复腰痛伴血尿而未发现其他疾病,无症状而IVU检查显示一侧肾不显影,尿路感染治疗后反复发作或无效者,均应考虑肾结核的作者单位:067000承德医学院附属医院泌尿外科可能,应进一步检查.三,实验室检查1.尿常规:肾结核早期可无任何症状,尿呈酸性,有少量蛋白,红细胞和白细胞,尿结核杆菌可呈阳性.该项检查虽无特异性,但对常规抗感染治疗效果不佳,反复出现脓尿者,应考虑肾结核的存在.2.尿结核杆菌检查:尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键,因尿结核杆菌培养时间长限制了临床应用..肾结核的结核杆菌常间断性排出,故检查时应连续3次,最好5次.收集24h尿或
5、清晨第一次尿沉渣直接涂片检查结核杆菌其阳性率相似,后者方法简便.应在检查前1周停用抗结核药物或其他抗生素,以提高尿检的阳性率.多聚酶链反应(polymerasechainreaction,PCR)技术用于检测尿标本中的结核杆菌,它为泌尿系结核的诊断提供了一条新途径.He—mal等对42例可疑泌尿生殖系结核,采用PCR技术检出尿结核杆菌阳性率为94.29%.特别对于临床症状不典型的患者或一些影像学未显示阳性的早期肾结核,具有一定的价值.Yazdani等报告33例中尿PCR阳性l6例(48.5%),指出对高度怀疑泌尿系结核而无特殊表现患者,推荐应用
6、尿PCR作为诊断和筛选,但该方法不能作为唯一的诊断方式.因PCR存在明显的局限性,如病理期肾结核或中晚期肾结核输尿管狭窄及肾无功能时,结核菌无法排入尿中,必然呈假阴性,反复多次检查或取肾盂尿可提高其阳性率.四,影像学检查1.超声检查:超声诊断肾结核的准确性与检查医生的经验,超声仪器以及病情不同阶段等因素有关,故超声对肾结核的诊断符合率各家报道不一,低者为24.19%,高者达91.8%.Rui等回顾性分析258例.肾结核,超声诊断符合率58.9%(152/258),并将其声像图表现分成肾盂扩张,积水,积脓,发炎及萎缩,钙化和混合型6种类型.但在临
7、床上不同类型可混合存在,所以肾结核的超声表现错综复杂,易造成误诊,漏诊,无明显特征.特别是早期肾结核,超声很难发现异常,常需结合其他影像学检查提高诊断符合率.但超声检查无损伤,方便,可多次反复检查,对肾结核的筛选及在治疗后复查具有重要价值.2.IVU:IVU在诊断早期肾结核中有意义,可显示肾盂肾盏虫蚀样破坏,扩张,积水,输尿管狭窄,肾自截和钙化等,同时可了解双侧肾脏功能.Yazdani等"报道33例肾结核中,IVU26例,显示异常的16例(61.5%).Ardalan等一组25例IVU显示输尿管狭窄或扩张占52%,膀胱累及52%,肾自截48%和
8、肾实质钙化4o%,最常见是输尿管狭窄,扩张伴同侧肾自截和膀胱不规则的混合表现.对IVU不显影的肾脏可行逆行造影;如超声提示有积水,亦可在超声引导下经皮
