上海道培医院张艳解析：急性白血病的诊断分型和预后

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1、急性白血病的诊断、分型和预后上海道培医院张艳2014.03.22白血病的概念白血病是造血干/祖细胞发生恶变白血病的概念分化障碍增殖失控原始和幼稚细胞增生累积凋亡受阻浸润其它器官和组织原始和幼稚细胞（白血病细胞）白血病的概念临床表现：正常造血受到抑制：乏力、面色苍白、发热、出血浸润：肝脾淋巴结肿大、皮肤、中枢神经系统等浸润急性白血病分型FAB分型:细胞形态学及细胞化学染色AML:M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7ALL:L1、L2、L3WHO分型:2008年修订MICMMICM整合诊断M:形态学、细胞化学、病理I:免疫学，包括免疫组化、流式细胞分析C:染色体、荧

2、光标记探针的原位杂交(FISH)M:分子生物学：白血病融合基因、基因突变、克隆性基因重排、正常基因表达水平过高MICM整合诊断对恶性血液病进行诊断和分型重复性更好、更客观并且能更好地帮助判断预后指导制定治疗方案及策略，监测疗效细胞形态及细胞化学分析的优缺点优点：直观：镜下直接观察细胞形态，对MDS的诊断、一些少见的、大的恶性细胞的确定优于流式细胞分析恶性细胞的比例更准确：简单快速，有显微镜即可完成报告缺点：人为因素影响大难以鉴别细胞的成熟阶段，B、T等系列的恶性细胞细胞较成熟时，难以鉴别良恶性不能提供太多的预后信息形态M病理及免疫组织化学的优缺点标本直接固定，不容易损失信

3、息，恶性细胞比例更客观，对一些抽不出或少见细胞，仍可诊断。如伴骨髓纤维化、MM、淋巴瘤、转移癌、组织细胞、巨噬细胞、树突细胞、何杰金细胞等可以直接观察到组织结构，容易确定恶性细胞的组织部位诊断慢、受诊断者个人经验及知识水平影响大对一些组织结构无破坏、细胞形态改变不大的细胞，难以鉴定良恶性及成熟度有些恶性细胞在液体中，难以获取组织标本，难以判断组织结构形态MFCM的工作原理摘自FlowCytometry:FirstPrinciple流式IFCM检测的参数FSC:细胞大小SSC:细胞内颗粒多少及细胞内构造的复杂性FL：3-10多种（荧光素耦联的单克隆抗体）流式I正常BM细胞的

4、图形（CD45/SSC）流式IR8：幼稚细胞群，正常骨髓中此群细胞数量极低或空缺流式I流式细胞术判断急性白血病：20%或者25%以上细胞表达早期标志（CD34、HLA-DR、TdT）或者不表达成熟标志系别标志：髓系B系T系髓系MPO+（用FCM，免疫组织化学染色，细胞化学染色证实）或单核细胞（至少有以下标志中的2项阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、CD36*、溶酶体T细胞系cCD3+(用抗CD3ε链的单抗及FCM分析，不能用免疫组化的抗CD3ζ链多克隆来检测，因为后者不是T细胞特异性抗原)或sCD3+B细胞系CD19强阳性并同时有以下标志中的至少1项阳性：CD

5、79a、cCD22、CD10或CD19弱阳性并同时有以下标志中的至少2项阳性：CD79a、cCD22、CD10白血病细胞的系列特异性标志如有2系或以上的特异性标志，可诊断为急性混合性白血病流式IAML(病例1）流式IALL(病例2）流式IFCM的优缺点优点：一次可检测数万至数十万个细胞上的数十种标记，可同时检测每个细胞的六个以上参数，敏感性高，分析全面更容易区分良恶性，恶性细胞的系列及成熟度可帮助确定免疫治疗的靶点并监测疗效，如CD20、CD19是监测MRD覆盖面最广的方法。快速、简便、重复性好缺点：不能确定组织结构，一些罕见的大细胞不能分析到，一些细胞粘附性高，难以抽出

6、。因此对HL等难以确诊。判断恶性细胞的比例不如形态准确，对M6、MDS的诊断不如形态预后价值不如染色体和基因流式I诊断误区举例原始细胞增多是诊断前体恶性血液病尤其AL的重要指标，但原始细胞应根据免疫学标志/基因/染色体证实为恶性造血前体细胞一些形态上的原始细胞可以是正常造血细胞（尤其见于儿童感染后，G-CSF,GM-CSF等刺激或化疗后或移植后）病例3儿童B-ALL,化疗3年后停药，来我院复查，骨髓涂片8%的幼稚细胞流式幼稚B淋巴细胞增生，未见异常表型病例4NK细胞白血病移植后40天，骨髓涂片8%的幼稚细胞流式:未见表型异常细胞，CD34阳性细胞为幼稚B淋巴细胞中期分裂相

7、的染色体分析细胞遗传学CAML：50%~90%的患者细胞遗传学可检出异常克隆ALL：大约60%～85%的患者可检出克隆性染色体畸变细胞遗传学C一些染色体有诊断价值:如重现性染色体异常，如t(8;21)，inv(16)、t（16；16）、t(15;17)（q22;q12），t(5;14)(q31;q32)，t(3;3),t(4;11)可直接诊断急性白血病；一些染色体和/或基因有辅助诊断价值，如5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY、P53高度疑似MDS等；有-7、5q-、t(3;3)、t(4;11)、t(9;2