门诊及手术室外麻醉

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1、门诊与手术室外患者的麻醉与镇静济医附院麻醉科目的1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症2.了解门诊手术种类3.掌握门诊手术的麻醉选择4.掌握术后常见并发症的处理5.了解术后恢复期分期6.掌握镇静的定义、适用范围7.了解手术室外工作环境特点8.掌握患者术后离院标准门诊手术的麻醉门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的50％~60％三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求门诊手术的优点

2、缩短了择期手术预约的时间治疗周期短、高效，缓解床位压力减少病人（特别儿童）的心理压力降低创口感染率减少术后并发症节省费用从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律避免病人与亲属分离降低交叉性医院性感染的机会适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术门诊手术种类普外科：脓肿切开引流痔、瘘修补乳房活检疝修补淋巴结活检趾甲手术腹腔镜胆囊切除眼科：白内障手术眼板

3、腺切除术鼻泪管再通斜视矫正术眼压测量妇科：巴氏腺囊肿切除活检、刮宫术宫腔镜检查息肉切除术腹腔镜检查术输卵管结扎术泌尿科：包皮环切术前列腺活检碎石术睾丸切除术经膀胱镜手术皮肤科：皮肤病变切除术激光治疗骨科：关节镜手术骨活检术囊肿切除术麻醉下闭合复位腕管松解、清创金属器械拆除口腔科：面部骨折拔牙、复位耳鼻喉科：扁桃体切除术异物取出术喉镜检查乳突切除术鼓膜切开、成形术息肉切除术儿外科：包皮环切术睾丸引降固定术整形外科：乳房整形术基底细胞瘤切除唇裂修补术耳鼻成形术植皮术疤痕切除术门诊手术禁忌可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘）合并症

4、状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病态肥胖多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险甚至死亡孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。麻醉前准备1、术前检查根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人不作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等2、术前准备麻醉前访视禁食禁饮用药情况麻醉选择与麻醉管理麻醉

5、药物选择原则麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉全身麻醉诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导气道控制面罩、喉罩或气管插管麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入区域麻醉蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞术后管理疼痛麻醉后恶心和呕吐门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定

6、术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险20％1个危险因素未预防性用药中度风险40％2个危险因素

7、1种止吐药高风险60％3个危险因素2种止吐药极高风险>80％>4个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人10~20mg静注甲氧氯普胺儿童0.1~0.2mg/kg静注酚噻嗪类甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg静注/肌注类固醇成人4~10mg静注地