超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展

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1、超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展王曦曦 综述  何云李智贤 审校　　肾移植是终末期肾病的最理想的治疗方法，肾移植术后可能会因一些术后并发症导致肾功能丧失，其中急性排异反应(AcuteRejection，简称AR)是肾移植手术后较常见的内科并发症，也是造成肾移植手术失败的主要原因之一。及时准确地对其进行诊断、治疗有着重要的临床意义。超声检查已成为了肾移植术后的重要检查手段，现对超声诊断移植肾AR的研究进展做一综述。1　移植肾AR超声表现　　AR多发生在肾移植术后1周至3个月内或术后多年突然停用免疫抑制剂治疗时，临床症状为无其他诱因的

2、发热、移植肾区疼痛、少尿、血尿、血压升高等，实验室检查血清肌酐、尿素氮升高等异常。超声表现如下：二维灰阶图像显示移植肾体积增大，皮质增厚，回声不均匀增强，皮髓质分界不清，肾锥体肿大，肾窦面积减小；彩色多普勒血流显像(ColorDopplerFlowImaging，CDFI)和彩色多普勒能量图(ColorDopplerEnergy，CDE)显示AR时移植肾血流灌注变差，叶间动脉血流信号呈断续、闪烁状，小叶间动脉血流明显减少甚至消失。脉冲多普勒(PulsedWaveDoppler，PW)显示肾内各级动脉收缩期峰值流速(PeakSystolic

3、Velocity，PSV／Vmax)变化不大，舒张末期血流速度(EndDiastolicVelocity，EDV／Vmin)降低，阻力指数(ResistanceIndex，RI)、搏动指数(PulsatilityIndex，PI)升高，肾内四级动脉RI值由肾主动脉至小叶间动脉逐渐升高。叶间动脉、小叶间动脉频谱形态变为舒张期无血流，呈单峰状。据报道，RI为0.7O～0.89时应考虑有排异反应存在的可能性，当RI≥0.90时高度怀疑已发生排异反应。另有学者提出RI≥0.8但CDE显示血流可达到肾包膜下，则可能不是AR；若RI＜0.8但CDE显

4、示血流不能达到肾包膜下，则可能发生AR。关于超声判断AR的具体标准尚有争论。2　移植肾AR超声表现与病理改变之间的联系2．1　AR病理诊断标准：病理改变是超声表现的基础，在研究移植肾AR超声表现时不能脱离其病理基础。目前国际通用的肾移植术后并发症的病理诊断标准是Banff97病理学分类分级系统(简称Banff97)。Banff97将AR分为3型：Ⅰ型：急性小管间质型排异反应(AcuteTubulointerstitialRejectlon，ATIR)，其病理特征是肾小管炎及肾间质炎症，具体表现为肾间质水肿，间质内及肾小管上皮细胞间以T细胞

5、为主的大量淋巴细胞浸润；Ⅱ型：急性血管型排异反应(AcuteVascularRejection，AVR)，其病理特征是肾动脉内膜炎，表现为入球小动脉、小叶间动脉内膜增生、肿胀，导致管腔狭窄或闭塞，加重时内皮细胞可严重破坏或消失，动脉管壁水肿、淋巴细胞浸润以及纤维素样坏死，管腔内可有血栓形成，堵塞小动脉，导致肾皮质梗死、间质局灶性出血；Ⅲ型：重度急性排异反应，其病理改变是全层血管炎或(和)肾动脉纤维样坏死。可见Banff97实际是将AR分为两类--ATIR和AVR。在临床上这两类急性排异反应也可同时存在，只是以某一类为主，有学者称之为“混合

6、型”排异反应。2．2　AR超声表现与病理改变之间的联系：Nilsson等提出CDE血流充盈缺损可推测移植肾病理损伤。有研究者利用CDE判断AR的严重程度：轻度排异时小叶间动脉血流呈星点状；中度排异时段动脉充盈欠佳，叶间动脉为短条状血流，小叶间动脉不显示；重度排异时仅于肾门处见血流充盈。马家莲等通过CDFI与肾穿刺活检的对照研究发现有些患者CDFI显示血流灌注明显减少，但RI＜0.72，后经肾活检证实为早期AR，这说明CDFI在RI升高前已能提示排异征象，对早期发现AR很有帮助。　　王炼等就不同类型AR的超声表现及病理活检进行对照研究，发现

7、AVR的声学图像改变为肾体积明显增大，锥体回声明显减低，小叶间动脉血流灌注明显减少，肾内小动脉EDV(Vmin)明显减低甚至消失，频谱波形呈单峰状，其RI在0.71～1.00之间；而ATIR的超声图像则与正常移植肾相近，体积无增大表现，肾锥体回声亦无明显减低，肾内血流灌注丰富，小叶间动脉的血流能清晰显示，80％患者频谱波形亦无明显异常，RI在正常范围内，20％患者频谱波形显示舒张期血流略有下降，RI值在0.71～0.80；急性混合型排异反应的超声表现则是一部分患者与AVR相似，RI在0.71～0.9，另一部分患者与ATIR相似，RI在正常

8、范围内。这些改变与AR的病理分型相符，AVR的病理损伤主要为入球小动脉、小叶间动脉内膜炎，导致其内血流阻力增加，血流灌注减少，使超声图像发生相应改变。而ATIR的主要病理改变是肾小管炎和间质炎