超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展

超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展

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时间:2018-07-18

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1、超声监测移植肾急性排异反应的临床应用进展王曦曦 综述  何云李智贤 审校  肾移植是终末期肾病的最理想的治疗方法,肾移植术后可能会因一些术后并发症导致肾功能丧失,其中急性排异反应(AcuteRejection,简称AR)是肾移植手术后较常见的内科并发症,也是造成肾移植手术失败的主要原因之一。及时准确地对其进行诊断、治疗有着重要的临床意义。超声检查已成为了肾移植术后的重要检查手段,现对超声诊断移植肾AR的研究进展做一综述。1 移植肾AR超声表现  AR多发生在肾移植术后1周至3个月内或术后多年突然停用免疫抑制剂治疗时

2、,临床症状为无其他诱因的发热、移植肾区疼痛、少尿、血尿、血压升高等,实验室检查血清肌酐、尿素氮升高等异常。超声表现如下:二维灰阶图像显示移植肾体积增大,皮质增厚,回声不均匀增强,皮髓质分界不清,肾锥体肿大,肾窦面积减小;彩色多普勒血流显像(ColorDopplerFlowImaging,CDFI)和彩色多普勒能量图(ColorDopplerEnergy,CDE)显示AR时移植肾血流灌注变差,叶间动脉血流信号呈断续、闪烁状,小叶间动脉血流明显减少甚至消失。脉冲多普勒(PulsedWaveDoppler,PW)显示肾内

3、各级动脉收缩期峰值流速(PeakSystolicVelocity,PSV/Vmax)变化不大,舒张末期血流速度(EndDiastolicVelocity,EDV/Vmin)降低,阻力指数(ResistanceIndex,RI)、搏动指数(PulsatilityIndex,PI)升高,肾内四级动脉RI值由肾主动脉至小叶间动脉逐渐升高。叶间动脉、小叶间动脉频谱形态变为舒张期无血流,呈单峰状。据报道,RI为0.7O~0.89时应考虑有排异反应存在的可能性,当RI≥0.90时高度怀疑已发生排异反应。另有学者提出RI≥0.8

4、但CDE显示血流可达到肾包膜下,则可能不是AR;若RI<0.8但CDE显示血流不能达到肾包膜下,则可能发生AR。关于超声判断AR的具体标准尚有争论。2 移植肾AR超声表现与病理改变之间的联系2.1 AR病理诊断标准:病理改变是超声表现的基础,在研究移植肾AR超声表现时不能脱离其病理基础。目前国际通用的肾移植术后并发症的病理诊断标准是Banff97病理学分类分级系统(简称Banff97)。Banff97将AR分为3型:Ⅰ型:急性小管间质型排异反应(AcuteTubulointerstitialRejectlon,AT

5、IR),其病理特征是肾小管炎及肾间质炎症,具体表现为肾间质水肿,间质内及肾小管上皮细胞间以T细胞为主的大量淋巴细胞浸润;Ⅱ型:急性血管型排异反应(AcuteVascularRejection,AVR),其病理特征是肾动脉内膜炎,表现为入球小动脉、小叶间动脉内膜增生、肿胀,导致管腔狭窄或闭塞,加重时内皮细胞可严重破坏或消失,动脉管壁水肿、淋巴细胞浸润以及纤维素样坏死,管腔内可有血栓形成,堵塞小动脉,导致肾皮质梗死、间质局灶性出血;Ⅲ型:重度急性排异反应,其病理改变是全层血管炎或(和)肾动脉纤维样坏死。可见Banff9

6、7实际是将AR分为两类--ATIR和AVR。在临床上这两类急性排异反应也可同时存在,只是以某一类为主,有学者称之为“混合型”排异反应。2.2 AR超声表现与病理改变之间的联系:Nilsson等提出CDE血流充盈缺损可推测移植肾病理损伤。有研究者利用CDE判断AR的严重程度:轻度排异时小叶间动脉血流呈星点状;中度排异时段动脉充盈欠佳,叶间动脉为短条状血流,小叶间动脉不显示;重度排异时仅于肾门处见血流充盈。马家莲等通过CDFI与肾穿刺活检的对照研究发现有些患者CDFI显示血流灌注明显减少,但RI<0.72,后经肾活检证

7、实为早期AR,这说明CDFI在RI升高前已能提示排异征象,对早期发现AR很有帮助。  王炼等就不同类型AR的超声表现及病理活检进行对照研究,发现AVR的声学图像改变为肾体积明显增大,锥体回声明显减低,小叶间动脉血流灌注明显减少,肾内小动脉EDV(Vmin)明显减低甚至消失,频谱波形呈单峰状,其RI在0.71~1.00之间;而ATIR的超声图像则与正常移植肾相近,体积无增大表现,肾锥体回声亦无明显减低,肾内血流灌注丰富,小叶间动脉的血流能清晰显示,80%患者频谱波形亦无明显异常,RI在正常范围内,20%患者频谱波形显

8、示舒张期血流略有下降,RI值在0.71~0.80;急性混合型排异反应的超声表现则是一部分患者与AVR相似,RI在0.71~0.9,另一部分患者与ATIR相似,RI在正常范围内。这些改变与AR的病理分型相符,AVR的病理损伤主要为入球小动脉、小叶间动脉内膜炎,导致其内血流阻力增加,血流灌注减少,使超声图像发生相应改变。而ATIR的主要病理改变是肾小管炎和间质炎

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