中州技術學院學生校外教學參觀實施要點(草案)

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1、中州學校財團法人中州科技大學學生校外教學及參訪活動申請表申請日期年月日事由□企業參訪□校外教學□其他：參訪地點單位名稱參訪地址單位連絡人電話參訪日期年月日(星期)至年月日(星期)止預計抵達時間：預計返校時間：參訪人員系（所）學制別(請註明日夜間部)參加年級年班參加學生人帶隊老師連絡電話(手機)參訪主題主題：配合參訪主題之課程及科目名稱：申請人帶隊老師系主任課務組教務處衛生保健組生活輔導組課外活動指導組學生事務處職涯發展中心研究發展處校安中心校長批示備註　1.申請單位請於兩週前提出並備妥相關資料審核。2.申請

2、流程：申請人→系科主任→教務處→學務處→研究發展處→校安中心→校長。3.如須調課請至教務處課務組先辦理調課申請手續由課務組核可後請系上發文。4.提出申請表同時請檢附附件資料(含活動行程表、參訪師生名冊（含學號）、意外（醫療）保險單及調課課單、車輛資料、家長同意書)，簽核後正本由系上留存，申請表首頁影本乙份及含學號之參訪學生名冊影本乙份至職涯發展中心存查。5.課務組審核調課；衛保組審核學生平安保險；課指組審核校外活動行程；生輔組審核參訪期間學生安全編組機制；職涯發展中心綜理全般事宜；校安中心完成校安系統填報作

3、業。6.帶隊老師請於出發前向校安中心通報出發時間；返校後向校安中心通報平安賦歸。檢附文件及自我檢查表粗線框內請確實填寫檢附文件自我檢查項目審核意見一、活動行程表□詳載各段行程之時間、地點、並按計劃執行□活動內容確保沒有安全上之顧慮□活動路線已經事前探勘並妥善安排□已考慮到氣候、落石、溺水等潛在危險□住宿及活動地點為合格場所，並會再次提醒同學熟悉安全設備之使用(課指組審核)二、1.「經濟部公司執照」2.「交通部旅行業執照」3.「營利事業登記證」4.「品保協會會員證書」□為合格且信譽良好之旅行社旅行社名稱：負責

4、人姓名：聯絡電話：(課指組審核)三、1.「經濟部公司執照」2.「汽車運輸業營業執照」3.「營利事業登記證」4.遊覽車行照及駕照□為合格且安全可靠之遊覽車公司公司名稱：負責人姓名：聯絡電話：□遊覽車共輛，車齡均為五年之內且車況良好1.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：//2.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：//3.車號：；出廠年月：/指定檢驗日期：//□上車前將檢查車輛及駕駛均與所附文件相符(課指組審核)四、保險(或收據影本)□師生均投保以監護人為受益人之意外險保險公司名稱：保險期間：年月日至年月日止投保人

5、數：人(衛保組審核)五、安全管制人員□已指派人員攜帶急救設備，負責安全管制事項，如交通、住宿、飲食負責人姓名：証書字號：(衛保組審核)六、人員名冊及家長同意書(名冊粘貼於第7頁，同意書裝釘成冊附於最後)□同意書共份，內容已檢查無誤□名冊記載家長姓名及緊急聯絡電話□名冊已影印交帶隊老師及負責同學各一份(課指組審核)請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件一、活動行程表二、校外教學參觀內容與課程之關聯性(計畫書)請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.經濟部公司執照2.交通部旅行業執照3.營利事業登記證4.品保協會會員證書

6、請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.經濟部公司執照2.汽車運輸業營業執照3.營利事業登記證4.遊覽車行照及駕照遊覽車行照黏貼處司機駕照黏貼處(第一輛車－甲車)(第一輛車－甲車)遊覽車行照黏貼處司機駕照黏貼處(第二輛車－乙車)「三輛以上時由上而下依序浮貼」(第二輛車－乙車)請由上而下依序浮貼或裝訂檢附文件1.保險單2.安全管制人員証書影印本安全管制人員証書影印本黏貼處(第一位)安全管制人員証書影印本黏貼處(第二位)人員名冊編號學號班級姓名出生年月日身份證字號家長電話備註人員名冊編號學號班級姓名出生年月日身份證

7、字號家長電話備註（※不敷使用，請自行影印。）家長同意書茲同意敝子弟系(科)年班姓名參加年月日至年月日止，由班級(社團)舉辦之活動，並確認以下事項：1.敝子弟身心狀況適合參加此次活動。2.活動行程已做好各種安全防範措施，安全無虞。3.已叮嚀敝子弟注意意外之預防，並恪守師長之指導及團體規範。4.家長已收到「家長存根聯」，並確實掌握活動行程及緊急聯絡單位。立同意書人(簽名並蓋章)：住址：聯絡電話：(H)(O)中華民國年月日(以下由帶隊老師填寫)學生編號：同意書審核人(帶隊老師)簽章：（※不敷使用，請自行影印。）家

8、長存根聯行程時日期段及地點第一天月日第二天月日第三天月日第四天月日第五天月日時段〜〜〜〜〜地點時段〜〜〜〜〜地點時段〜〜〜〜〜地點時段〜〜〜〜〜地點時段〜〜〜〜〜地點緊急聯絡電話：帶隊老師或學生：1.2.生輔組：(04)8359000轉1310值班電話：(04)8312546（※不敷使用，請自行影印。）