高等学校专业技术资格申报表

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1、附件4广东省教师进修学校专业技术资格申报表姓　　　　名身份证号码所在专业科（教研组）　　　　　　　现专业技术资格　申报专业资格学　校　名　称填表时间广东省人事厅制广东省教育厅填表说明（一）本表共20页，纸张规格为A4纸，正反双面打印。适用于教师进修学校专业技术人员申报评审高级讲师专业技术资格。（二）本表用钢笔填写或打印，签名要求钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。如无某项内容的应明确在该栏注明“无”字样。（三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各页由有关部门、单位和评审组织填写。由单位

2、出具意见部分，待评前公示结束之后方得填写。各项评价结论不与本人见面。（四）省、市属学校须经主管部门签署意见。（五）申报人所在单位的人事部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。（六）申报时提交本表一式一份。专业技术资格经评审通过并经人事部门批准后，本表退回用人单位存入个人档案。姓名性别民族政治面貌相片出生地出生年月参加工作时间身份证号码电话（办公、手机）申报何专业技术资格　　　　　　　　　　　专业　资格何时何地何专业评委会评定何专业技术资格教师资格种类及证书编号参加何学术团体任何职有无同时申报其他系列（专业）资格及其

3、名称最高学历（学位）现行政职务及任职时间学历学位教育情况起止年月毕业院校专业学制（年）学历(学位)办学形式专业技术工作经历自何年何月至何年何月在何地、何单位（学校）从事何工作、任何职证明人计算机应用能力考试情况是否属政策倾斜范围及原因合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:合格证号码NO:模块：模块：模块：模块：模块：本人按政策需完成（）个模块考试计算机网络应用考试成绩成绩通知编号考试时间职称外语考试是否属政策倾斜范围及原因成绩语种、语类级别成绩通知编号考试时间说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、

4、成人自学考试、网络教育。18国　内　外　进　修　情　况取得现资格以来参加继续教育情况(应附有关证明材料)起止时间地点学时培训单位主要内容本人总结（取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）18本人总结（取得现资格以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）年月日18取得现资格以来完成教学工作情况课程类别何年何月至何年何月讲授课程名称学生人数周学时数总学时数专业课专业基础课18课程类别何年何

5、月至何年何月讲授课程名称学生人数周学时数总学时数专业基础课其他累计学时数：年平均学时数：18开展公开课的情况指导青年教师情况开展教研活动的情况18取得现资格以来承担过何专业技术工作起止年月项目（任务）的名称本人所起的作用注：1.此栏一般适用于实验技术等专业技术人员，填写每年所做过的专业技术工作。2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。18取得现资格以来撰写的主要论文、著作或专题技术分析报告一、公开发表（出版）的论文、译著序号题目作者名次发表年月刊物名称、刊号刊物主办单位18二、公开出版的著作(参加编写的教材、教参)序

6、号书名（书号）作者名次出版年月完成章节、字数(万)出版单位三、专项技术分析报告题目何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间18取得现资格以来主要科研情况项目名称本人所起作用已到位经费(万元)项目进展情况项目来源下达单位、时间任现职以来获奖情况时间项目授奖部门获奖名称和等级本人承担部分与作用18工作负面情况说明本人负面情况申报任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：本人本人严严本人本人论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　杜撰实验数据；　工程质量事故；

7、医疗事故；教学事故；严严重医患纠纷；前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述本人签名：单位意见（公章）人事部门负责人签名：年月日注：1．申报人须如实填写各栏。若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3．“本人对工作过失的陈述”

8、栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一