高等学校专业技术资格申报表

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1、申报系列：　高等学校专业技术资格申报表学　校　名　称姓　　　　名所　在　学　院（系、部、所）　　　　　　　　现专业技术资格　申报专业资格广东省人事厅　　　　　　　　制广东省教育厅填表说明（一）本表适用于在高等学校从事教学、科研、实验技术、图书资料等专业技术人员申报评审专业技术资格之用。（二）本表打印或用钢笔填写，内容要真实、准确，字迹要端正、清晰。如填写内容较多可加附页。（三）本表第1至11页以及第18页资格证相片页由本人填写，其余各项由有关部门、单位和评审组织填写。（四）市属或归行业主管的院校须经主管单位人事部门签署意见。（五）申报人所在

2、单位的人事职改部门负责审核申报人所填写的内容和提交的评审材料，确保材料真实可靠。（六）本表纸张规格为A4，双面印制。（七）表内有本人签名的须亲笔填写，不得打印。姓名性别民族政治面貌相片出生地出生年月参加工作时间身份证号码申报何专业技术资格　　　　　　　　　　　专业　资格何时何地何专业评委会评定何专业技术资格参加何学术团体任何职最高学历（学位）现行政职务及任职时间现从事何专业技术工作联系电话（办公、手机）学历学位教育情况起止年月毕业院校专业学制（年）学历(学位)办学形式专业技术工作经历自何年何月至何年何月在何地、何单位任何职证明人职称外语考试

3、是否属政策倾斜范围及原因成绩语种、类别级别成绩通知编号考试时间计算机应用能力考试是否属政策倾斜范围及原因本人按政策规定需完成至少（　　）个计算机应用能力模块考试合格证号码：NO：.考试科目（模块）：计算机网络应用考试成绩成绩通知编号考试时间说明：办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试、网络教育。18国　内　外　进　修　情　况起止时间国别、省别、单位内容学时任现职以来参加继续教育情况起止时间地点学时培训单位主要内容本人总结（任现职以来的思想政治表现、教学、科学研究等工作的能力及履行职责的情况、成绩）18　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签名）年月日18获现资格以来完成教学工作情况课程类别何年何月至何年何月讲授课程名称学生人数周学时数总学时数专业课专业基础课18课程类别何年何月至何年何月讲授课程名称学生人数周学时数总学时数专业基础课其他累计学时数：普通教育类年平均学时数：　　　　成人教育类年平均学时数：18班主任工作或社会实践情况指导研究生或青年教师情况参加实验室建设情况18获现资格期间承担过何专业技术工作起止年月项目（任务）内容本人所起的作用注：1.此栏一般适用于科研、实验技术、图书资料等专业技术人员，填

5、写每年所做过的专业技术工作。2.本人所起的作用指独立完成、主持、主要参加者或一般参加，下同。18获现资格期间业绩成果情况一、公开发表的论文、艺术作品任现职期间，共公开发表论文篇。序号题目作者名次发表年月刊物名称(刊号)刊物主办单位二、SCI、EI、ISTP、人大复印资料索引论文序号题目作者名次发表年月刊物名称（刊号）刊物主办单位注：作者名次为：独立完成、第一作者、第二作者，以此类推；不填写非申报专业的论文成果。18三、公开出版的著作序号书名（书号）作者名次出版年月完成章节字数(万)出版单位四、获专利的情况序号时间名称类别专利号（授权号）国别

6、五、专项技术分析报告题目何时解决何技术（专业）问题及效果撰写时间（年月）18六、承担科学研究项目的情况项目名称（项目编号）本人排名已到位经费(万元)项目进展情况项目来源下达单位、时间七、获奖情况（含指导学生的获奖）时间项目授奖部门获奖名称和等级本人排名18工作负面情况说明本人负面情况申报获现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：本人本人本人本人论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　　利用单位负责人之便占用他人成果；　　　因工作过失受到通报；　　杜撰实验数据；　　工程质量事故；医疗事故；教学事故；严重医患纠纷

7、；前述事故出现伤亡；其他情况：并就上述过错的具体情形作简要文字说明：本人对工作过失的陈述本人签名：单位意见　　　（公章）人事部门负责人签名：　　　　　年月日注：1．申报人须如实填写上述各栏。若对现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现

8、过失的原因、处理方式及本人的认识。4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公