2007年3月心电放送--12导联心电图诊断室性心动过速

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1、Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准是近年来我国心电图学、心脏电生理学专著中都已收录，Brugada本人在创建这个方法的初衷不外乎在快速鉴别宽QRS波心动过速时同时提高诊断的正确率。有几个例子值得我们的注意：（1）一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速；（2）Brugada宽QRS波心动过速鉴别诊断标准的每一步都存在一些漏洞，国内专著则很少提及；（3）在心电图已能明确诊断的情况下，医生仍处于犹豫不绝的中庸态度，无法作出肯定诊断，给患者滴注不必要的超负荷剂量抗心律失常药物。还有很多诸如此类的问题，最近一篇重新评估Brugada宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准

2、的文章中指出：不知道鉴别诊断标准和不会用这些鉴别诊断标准是导致误诊的原因。这篇文章也不是包括万象，主要是针对Brugada四步法的不足做阐述，并向大家介绍如何应用这些标准。下一周就过年了，我们心版各位战友新年快乐，2007年比2006年更好！！这是我阅读的最新的一份讨论12导联心电图诊断室性心动过速的文章，文章很好，不仅介绍了诊断标准，更为重要的是介绍了如何应用这些标准。这是今年重点学习的内容之一，另外提前预告一点，下一个重点学习的基础文章更是精彩，全文接近2万字，希望我们制作的内容能得到大家的喜爱，对大家的工作有所帮助。园子里还有很多战友是基层医院的医生，由于一些条件的限制，他们不可能

3、接触到国际顶级期刊的文章，这种学习还是很有必要的。研究生毕业时，我曾想三年没有学到什么，但回想起来，这三年时间让我知道了如何去学习，如何去寻找解答。我相信经过正规研究生训练的战友，在专业知识的深度和广度上肯定超过了本科时代，更为重要的是，知道了如何去发现问题、分析问题和解决问题，这是很重要的。下面特意把这篇我1月份阅读的文章介绍给大家，也算是一份新年礼物。【White先生的悲剧】64岁的White先生因“突发心悸2小时”送入医院急诊室。入院时，他有轻度的短促呼吸，但无胸痛。除高血压外，无其它心血管系统疾病。体检时发现病人有些焦虑但自感“舒适”，血压110/70mmHg，心律规整155次/

4、分。除了“偶尔颈静脉压增高”外无其它心衰体征。心电图显示其频率145次/分规整的节律，QRS波间期160ms（见图1），无患者以往的心电图用于分析。急诊科的医生对患者当前的心电图诊断产生了分歧，有人认为是室上性心动过速，有人认为是室性心动过速，由于患者血压和精神状态尚好，因此有可能是室上性心动过速。就在患者准备静脉注射腺苷时，心动过速自动转复为频率为75次/分的窦性心律。经过1小时的观察，患者临床状态稳定，护送病人回家并知其诊断为室上性心动过速，并安排患者预约心脏科医生。两周后，White先生再发心悸，很快出现短促呼吸并晕倒在地。White夫人呼叫911，当复苏人员到达时，White先生

5、已经出现了顽固性心室颤动，窦性节律再也未能恢复。图1：患者在急诊室的心电图因为稳定的血压诊断为室上性心动过速。这个故事告诉我们患者出现宽QRS波心动过速时，医生作出诊断时经常遇到的些困难。一个基本的错误——认为患者血压正常和精神状态良好，节律应该是室上性心动过速，误诊为相对良性的心动过速，而White先生实际是有心脏猝死危险的室性心动过速（其特殊的颈静脉模式是大炮A波），不幸的是，两周后悲剧发生了。实际上，其急诊室的心电图强烈提示室性心动过速的诊断。正在发作宽QRS波心动过速的病人往往也使我们医生处于异常的焦灼状态：我们必须快速行动并作出判断（但经常我们对行动是否正确缺乏自信），误诊有时

6、会导致灾难性的后果。因为最佳的长期治疗依赖于正确的初始诊断，宽QRS波心动过速正确诊断的重要性显而易见。这篇文章主要是复习有助于临床医生在可能诊断中作鉴别诊断时有用的心电图标准。文献中大部分诊断标准出现已经超过15年之久，但临床医生所知甚少更谈不上应用了。非心电图鉴别方法有临床病史、大炮波时颈静脉抬高、S1强度变化、使用颈静脉窦按压方法也可以用于鉴别宽QRS波心动过速，而且这些方法不应该被忽视，详细讨论已经远远超过了本文的内容。个人体会：去年某个时候，我也曾遇到一位老医生在诊断宽QRS波心动过速时仅凭患者血压尚可（90/60mmHg）和精神尚可诊断为室上性心动过速。尽管患者的心电图缺乏明

7、确诊断的依据，但患者既往心电图高度与宽QRS波心动过速发作时相异，且患者发作宽QRS波心动过速时还捕捉到一些其他的现象，不过，很遗憾的是，有助于患者正确诊断的心电资料居然不翼而飞，真是咄咄怪事。我认为学习心电有几个层面：仅会看图；能用心电原理去解释图；能把图、心电原理和临床完美结合。其实，很多医生，包括心内科医生连仅会看图这一关就过不了，对心电资料的解释千奇百怪、漏洞百出，更谈不上去结合临床了。高质量的医疗必须建立在相关理论和实践完