疑似预防接种异常反应调查表

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1、疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1县国标码□□□□□□2发生年份2010-8-20□□□□3编号□□□□4姓名徐康5性别1男2女1□6出生日期2009年01月16日□□/□□/□□7年龄1周岁7月龄□□/□□8职业□□9现住址谯城区五马乔口乔西村10联系电话598371811监护人姓名徐金荣二、就诊与报告情况1发生时间2010年08月20日09时40分□□/□□/□□□□/□□2就诊时间2010年08月20日09时10分□□/□□/□□□□/□□3就诊单位汤陵社区卫生服务中心4报告时间2010年08月20日11时20分□□/□□/□□□□

2、/□□5报告单位汤陵社区卫生服务中心6报告人孟静松三、临床资料1临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)患儿注射甲肝疫苗后观察30分钟后离院，10分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹不停，及时给予地米5mg、扑尔敏1/2支、吸氧，观察30分钟后缓解，转入小儿科观察处理。2初步临床诊断甲肝疫苗过敏3是否住院1是2否2如果是，医院名称病历号住院日期年月日□□/□□/□□出院日期年月日□□/□□/□□4病人转归1治愈2好转3后遗4死亡5不详1如死亡，死亡时间年月日时分□□/□□/□□□□/□□病理解剖1是2否□解剖结论四、既往病史和家族病史1

3、接种前患病史1有2无3不详2如有，疾病名称2接种前精神状况1活泼2萎靡3忧郁4紧张5恐惧6其它13接种前过敏史1有2无2如有，过敏物名称4家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等1有2无3不详1如有，疾病名称五、既往接种史和异常反应史1既往接种疫苗名称百白破2既往发生异常反应1有2无23如有异常反应，反应发生日期年月日□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断诊断单位六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）(一)可疑疫苗疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41疫苗名称甲肝疫苗2规格(剂/支.粒)支3生产企业长春4批号200901249-15有效日

4、期201106166来源谯城区防疫站7接种剂量（ml.粒）1.0ml8接种剂次19接种时间2010-08-2010接种途径皮下11接种部位三角肌12疫苗外观正常13保存容器正常14保存温度（℃）5C15有无批签发合格证书有16疫苗是否送检17送检日期18检定单位19检定结果(二)稀释液疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41稀释液名称2规格(ml/支)3生产企业4批号5有效日期6来源7稀释液外观8保存容器9保存温度（℃）(三)注射器疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41注射器名称一次性注射器2注射器类型1ml3规格4生产企业上海达美5批号200912116有效日期20122

5、127来源区防疫站8一支注射器接种人数1人9消毒方式(四)接种人员与操作疫苗1疫苗2疫苗3疫苗41接种人员姓名展坤2性别女3年龄254工作单位汤陵社区卫生服务站5何时从事预防接种工作20076是否接受过专业技能培训是7有无预防接种培训合格证有8最近接受培训时间20099接种地点10接种操作程序是否正确是七、其它情况1接种同批次疫苗其他人群的发病情况：2当地类似症状疾病的发病情况：八、结论1调查组结论建议2异常反应诊断小组结论3最终临床诊断□□4反应分类1一般反应2异常反应3疫苗质量事故4实施差错事故5偶合症6心因性反应7不明原因8待定□5反应与可疑

6、疫苗的因果关联程度1肯定2极可能3很可能4可能5不太可能6无关7不能分类8待定6是否为群体性反应1是2否□群体性反应编码□□□□□□□□调查单位（公章）调查人员（签字）调查日期年月日□□/□□/□□疑似异常反应个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如“110101”。2.发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。“发生年份”应与“发生时间”的年份一致。3.编号：填写反应的4位流水号，如0201。“县国标码+发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码。4.姓名：填

7、写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名+“子”或“女”。5.性别：填写代码，1-男2-女。6.出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。7.年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实足月龄。8.职业：填写代码，01-幼托儿童02-散居儿童03-大学生04-中学生05-小学生06-教师07-保育员及保姆08-餐饮食品业09-商业服务10-医务人员11-工人12-民工13-农民14-牧民15-渔（船）民16-干部职员17-离退人员18-家务及待业19-其他。如果为“19-其它”，需注明何种职业。9.现住址：填写病人当前的家庭住

8、址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。10.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区