肝硬化腹水临床路径表单

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1、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查□完成入院病历及首次病程记录□拟定检查项目□制订初步治疗方案□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位□腹腔穿刺术□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）□完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱：□感染科护理常规□二级护理□低盐饮食

2、□记24小时液体出入量□测体重＋腹围Qd□利尿剂□保肝药临时医嘱：□血、尿、大便常规＋潜血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水检查□腹部超声、胸正侧位片、心电图□必要时行：腹水病原学检查，腹部CT□其他检查（酌情）长期医嘱：□感染科科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量□测体重＋腹围Qd□利尿剂□保肝药临时医嘱：□腹腔穿刺术□腹水常规、□腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）□白蛋白、血浆静滴（必要时）□其他检查（酌情）主要护理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相关知识□根据医生医嘱指导患者完成相关检查□完成护理记录□记录入院时患者体重和腹围□基本生活

3、和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录□正确执行医嘱□认真完成交接班病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要诊疗工作□上级医师查房□完成病历记录□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊□根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）□上级医师查房□完成病历

4、记录□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1．系列性、治疗性腹腔穿刺术2．转外科治疗□上级医师查房，确定患者可以出院□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通知出院□向患者交待出院注意事项及随诊时间□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□感染科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量□测体重＋腹围Qd□利尿剂□保肝□抗病毒药物临时医嘱：□根据病情需要下达□酌情复查：肝、肾功、电解质测定长期医嘱：□感染科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量□测体重＋腹围Qd□利尿剂□保肝□抗病毒药物临时医嘱：□根据病

5、情需要下达出院医嘱：□今日出院□低盐饮食□出院带药□嘱定期监测肝肾功能及血电解质□门诊随诊主要护理工作□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□正确执行医嘱□认真完成交接班□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□正确执行医嘱□认真完成交接班□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名