肝硬化腹水临床路径

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1、肝硬化腹水临床路径(征求意见稿)一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD10：74.6K18.0）（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化诊断标准；2.腹胀、腹部移动性浊音阳性等；3.腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）选择治疗方案的依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及

2、《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）；2.消除诱因（如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因）；3.药物治疗（如利尿剂、白蛋白等）；4.系列性、治疗性腹腔穿刺术（适用于顽固性腹水）；5.介入治疗或手术治疗（适用于顽固性腹水）；（四）临床路径标准住院日为7-10天（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10：74.6K18.0肝硬化腹水疾病编码；2.如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗）

3、，也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）入院后必须完成的检查：1.血常规及血型，尿常规，便常规+潜血；2.肝肾功能、电解质、血糖；3.凝血功能；4.血AFP；5.腹水检查（包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等）；6.腹部超声（包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声）；7.胸部正侧位片；8.超声心动检查；9.24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；根据患者具体情况可查：1.腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养；2.腹部CT或MRI；3.腹腔镜

4、检查。（七）腹腔穿刺术：为住院当天或第2天1.适应证：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者；2.术前准备：除非合并纤溶亢进或DIC，不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板；3.麻醉方式：局部麻醉；4.术后处理：一次性放腹水小于4L时，并非必须补充白蛋白；大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8～10g白蛋白计算。（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.腹胀症状缓解；2.体重稳步下降；3.监测肾功能正常，无电解质紊乱；4.有随诊条件。（九）有

5、无变异及原因分析：1．合并原发性肝癌者，转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗；2．合并腹水感染者，加用抗感染治疗；3．出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者，转重症监护病房；4．临床症状改善不明显，调整治疗药物或治疗方案；二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断肝硬化腹水（ICD74.6K18.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作□完成询问病史和体格检查，完成入院病历及首次病程记录□拟定检查项目及制定

6、初步治疗方案□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位□腹腔穿刺术□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）□完成穿刺记录□上级医师查房□完成三级医师查房记录□根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊□评价治疗疗效医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时出入量□测体重Qd临时医嘱：□血常规□血型□尿

7、常规□便常规＋潜血□肝肾功、电解质、血糖□凝血功能□血AFP□24小时尿钠排出量测定□尿钠/钾比值测定□胸部正侧位片□超声心动□腹部超声（肝胆胰脾肾）□下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时出入量□测体重Qd□呋塞米40mgQd□安体舒通50mgBid临时医嘱：□腹腔穿刺术□腹水常规、总蛋白、白蛋白□腹水细胞学检查□腹水需氧菌及厌氧菌培养（血培养瓶）□白蛋白30g静滴（一次性放腹水大于4L时）长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时

8、出入量□测体重Qd□呋塞米40mgQd□安体舒通50mgBid临时医嘱：□根据病情需要下达护理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相关知识□根据医生医嘱指导患者完成相关检查□完成护理记录□记录入院时患者体重和腹围□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录□正确执行医嘱□认真完成交接班□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□正确执行医嘱□认真