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时间:2018-07-25
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1、肝硬化腹水临床路径(2009年版)一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程(一)适用对象:第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10:K74+R18)(二)诊断依据:根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.符合肝硬化失代偿期诊断标准:包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。2.有腹水的体征和影像学结果:腹胀、腹部移动性浊音阳性等;腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
2、(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社)及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南1.一般治疗(休息、控制水和钠盐的摄入)。2.消除病因及诱因(如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等)。3.药物治疗:利尿剂、白蛋白等。(四)标准住院日为10-14天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:K74+R18肝硬化腹水疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特
3、殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;(3)腹水检查;(4)腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择:(1)腹水病原学检查,腹部CT或MRI,超声心动检查;(2)24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。(七)腹腔穿刺术。1.适应证:新发腹水者;原有腹水迅速增加原因未明者;疑似并发自发性腹膜炎者;2.术前准备:除外合并纤溶亢进或DIC;3.麻醉方式:局部麻醉
4、;4.术后处理:观察病情变化,必要时补充白蛋白(大量放腹水时,应于术后补充白蛋白,按每升腹水补充8-10g白蛋白计算)。(八)保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求,选用保肝药物。2.利尿剂:呋塞米单用或联合应用安体舒通。(九)出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。(十)变异及原因分析。1.出现并发症(如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等)转入相应路径。2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。3.顽固性腹水,需进一步诊治,导致住院时间延长、费用增加。二、肝硬
5、化腹水临床路径表单患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作□完成询问病史和体格检查□完成入院病历及首次病程记录□拟定检查项目□制订初步治疗方案□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教□上级医师查房□明确下一步诊疗计划□完成上级医师查房记录□向患者及家属交代病情,并签署腹腔穿刺检查同意书□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位□腹腔穿刺术□观察腹腔穿刺术后并发症(出血、血肿等)□完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱:□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量
6、□测体重+腹围Qd临时医嘱:□血、尿、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水检查□腹部超声、胸正侧位片□必要时行:腹水病原学检查,腹部CT或MRI,超声心动检查,24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值□其他检查(酌情)长期医嘱:□消化内科护理常规□二级护理□低盐饮食□记24小时液体出入量□测体重+腹围Qd□利尿剂临时医嘱:□腹腔穿刺术□腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查□腹水需氧菌及厌氧菌培养(必要时)□白蛋白静滴(必要时)□其他检查(酌情)主要护理工作□入院宣教□健康宣教:疾病相关知识□根据医生医嘱指
7、导患者完成相关检查□完成护理记录□记录入院时患者体重和腹围□基本生活和心理护理□监督患者进行出入量及体重测量□腹腔穿刺术后观察患者病情变化:神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况,发现异常及时向医师汇报并记录□正确执行医嘱□认真完成交接班病情变异记录□无□有,原因:1.2.□无□有,原因:1.2.护士签名医师签名护士签名医师签名时间住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天主要诊疗工作□上级医师查房□完成病历记录□评价治疗疗效,调整治疗药物(无浮肿者每天体重减轻300-500g,有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时,无须调整药物剂
8、量)□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊□根据腹水检测结果调整治疗方案(如加用抗感染治疗等)□上级医师查房□完成病历记录□评价治疗疗效,若评价
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