医院肝硬化腹水临床路径表单医师版

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1、肝硬化腹水临床路径表单医师版（续页）xx医院肝硬化腹水临床路径表单医师版住院号:姓名:性别:年龄：科别:适用对象:肝硬化腹水患者（ICD—10：K74+R18）住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院天数:10—14天实际住院天数:天出院诊断：　　　　　　　　　　　　　　　时间住院第1天年月日主要诊疗工作□A1完成询问病史和体格检查□A2完成入院病历及首次病程记录□A3拟定检查项目□A4制订初步治疗方案□A5对患者进行有关肝硬化腹水的宣教重点医嘱长期医嘱□B1消化内科护理常规□B2二级护理常规□B3低盐饮食□B4陪护□B5记录24小时液体出入量□B6测体重+腹围Qd□B7

2、保肝药物临时医嘱1、入院后必须检查的项目：□B7血常规、尿常规、大便常规+潜血□B8肝功能□B9肾功能□B10电解质□B11血糖□B12血型□B13凝血功能□B14甲胎蛋白（AFP）□B15乙肝、丙肝□B16腹水检查□B17腹部B超□B18胸部正侧位片□B19心电图2、根据患者具体情况可选择检查的项目：□B20腹水病原学检查□B21腹部CT□B22超声心动图（心脏B超）□B2324小时尿钠排出量或尿钠/钾比值□B24其他检查（酌情）知情告知□C1知情谈话签字□C2大型医疗设备检查同意书签字（同意不同意）□C3贵重药品或自费药品同意书签字（同意不同意）变异记录□无□有医师签

3、名时间住院第2天主要诊疗工作□A1上级医师查房□A2明确下一步诊疗计划□A3完成上级医师查房记录□A4对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位□A5腹腔穿刺术□A6观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）□A7住院医师完成穿刺记录重点医嘱长期医嘱：□B1消化内科护理常规□B2二级护理常规□B3低盐饮食□B4陪护□B5记录24小时液体出入量□B6测体重+腹围Qd□B7利尿剂（呋塞米单用或联合应用安体舒通）□B8保肝药物临时医嘱：□B8腹腔穿刺□B9腹水常规、总蛋白、白蛋白、细胞学检查□B10腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）□B11白蛋白静滴（必要时）□B12其他检查（酌情）知情告

4、知□C1向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书变异记录□无□有医师签名2肝硬化腹水临床路径表单医师版（续页）时间出院前3—5天主要诊疗工作□A1上级医师查房□A2完成病历记录□A3评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，无须调整药物剂量）□A4根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊□A5根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）重点医嘱长期医嘱：□B1消化内科护理常规□B2二级护理常规□B3低盐饮食□B4陪护□B5记录24小时液体出入量□B6测体重+腹围Qd□B7利尿剂□B8保肝药

5、物临时医嘱：□B6酌情复查：24小时尿钠排出量测定、尿钠/钾比值测定、□B7肾功、电解质测定知情告知变异记录□无□有医师签名时间住院第6～9天主要诊疗工作□A1上级医师查房，进行病情评估□A2完成病历记录□A3评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：□1．系列性、治疗性腹腔穿刺术2．转诊行TIPS治疗3．转外科治疗重点医嘱长期医嘱同前（□B1□B2□B3□B4□B5□B6□B7□B8）临时医嘱：□B8根据病情需要下达医嘱知情告知□C1向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书变异记录□无□有医师签名时间住院第10～14天主要诊疗工作□A1上级医师查房，确定患者是否出

6、院□A2完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□A3通知出院□A4若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱同前（□B1□B2□B3□B4□B5□B6□B7□B8）临时医嘱（出院医嘱）：□B8今日出院□B9低盐饮食□B10出院带药（药名、用法）□B11嘱定期监测肾功能及血电解质□B12门诊随诊知情告知□C1向患者交待出院注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等、变异记录□无□有出院标准1.腹胀症状缓解2.腹围减小3.体重稳步下降4.无严重电解质紊乱医师签名2