-年航空人为因素训练 - 飞航服务总台

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1、出國報告(類別：實習)「航空人為因素訓練」服務機關：民用航空局飛航服務總臺高雄近場管制塔臺姓名職稱：王淑娟主任管制員派赴國家：新加坡出國期間：100年3月6日至3月12日報告日期：100年4月25日提要表第1頁，共1頁列印提要表系統識別號：C10000834計畫名稱：航空人為因素訓練報告名稱：航空人為因素訓練計畫主辦機關：交通部民用航空局出國人員：姓名服務機關服務單位職稱官職等E-MAIL信箱王淑娟交通部民用航空局飛航服務總臺主任管制員薦任(派)聯絡人sckhh@ms1.anws.gov.tw前往地區

2、：新加坡參訪機關：新加坡民航學院出國類別：實習出國期間：民國100年03月06日至民國100年03月12日報告日期：民國100年04月25日關鍵詞：人為因素，SHEL，人為錯誤，疲勞報告書頁數：33頁報告內容摘要：環顧以往的飛航意外、飛安事件或管制案件，無論肇因為疏忽、沒看到/沒注意到/沒聽到、技術不嫻熟、操作技巧失誤、或判斷錯誤等等，無不歸類為「人為因素」，更該正視的是，這些紀錄顯示「人為因素」經常是導致事件的「主因」，也就是說，就算經歷了嚴謹的考試、專業的訓練、實務經驗的累積，甚或換裝嶄新的設備、加

3、裝先進輔助儀器來加強等等，只要是「人」在主事，不管在哪個階段、哪些環節，都可能會有「人為錯誤」的產生。所以，如何避免及監控人為疏失的產生以確保飛安，不僅已成為ICAO在維護飛安議題上要面對的一個很重要的課題及挑戰，也是我們針對飛航服務疏失所亟欲找出解決之道的努力方向。電子全文檔：C10000834_01.pdf出國報告審核表：C10000834_A.doc限閱與否：否專責人員姓名：陳碧雲專責人員電話：02-23496197列印http://open.nat.gov.tw/RobtaAdmin/report

4、/trip_synopsis.jsp?sysId=C100008342011/05/04「航空人為因素訓練」目次壹、前言…………………………………………………………2貳、目的………………………………………………2叁、行程表及課程安排………………………………………………3肆、研習課程內容…………………………………………………4伍、心得與建議…………………………………………………307「航空人為因素訓練」壹、前言孔子說:「人非聖賢，孰能無過，知過能改，善莫大焉」，古羅馬智者西賽羅(MarcusTullius

5、Cicero)說:「只要是人，都會犯錯，唯愚人的天性是只看見別人的過失而忘記自己的」。聽中外兩大學者的言論，很多人一定會有共鳴:「人怎麼可能不犯錯嘛」、「不可能沒有管制案件啦」、「宣導?補救訓練?一定還是有人會再犯啦」，我想，話不能只聽一半，「知過要能改呀」、「不能一再當愚人而不自知啊」，人是善忘的，每隔一段時間總有相同的原因導致類似的事件一再重演，這是最令人無力也最難管控的地方，而且，發生的對象不分中外、資深資淺。如果「自覺」不能被喚醒，似乎只有靠外在的力量進行約束－防呆機制、增加規定、不斷宣導、一再複

6、訓，甚至加重處分、走淘汰制。我相信沒有人會拿飛航安全開玩笑，可是，卻為什麼不正視自己的工作問題或做事態度，而還拿「孰能無過」來替自己行為或亂象解圍呢?無論是人命關天、輿論壓力或社會觀感，應該都沒有人承受得起吧?！矛盾的情結肇因可能來自多元或複雜的層面，很難面面俱到去滿足或解決，所以，我們只能透過「人因」的分析瞭解，試圖找出防堵之道。貳、目的環顧以往的飛航意外、飛安事件或管制案件，無論肇因為疏忽、沒看到/沒注意到/沒聽到、技術不嫻熟、操作技巧失誤、或判斷錯誤等等，無不歸類為「人為因素」，更該正視的是，這些紀

7、錄顯示「人為因素」經常是導致事件的「主因」，也就是說，就算經歷了嚴謹的考試、專業的訓練、實務經驗的累積，甚或換裝嶄新的設備、加裝先進輔助儀器來加強等等，只要是「人」在主事，不管在哪個階段、哪些環節，都可能會有「人為錯誤」的產生。所以，如何避免及監控人為疏失的產生以確保飛安，不僅已成為ICAO在維護飛安議題上要面對的一個很重要的課題及挑戰，也是我們針對飛航服務疏失所亟欲找出解決之道的努力方向。此行前往新加坡民航學院參加「飛航服務人為因素研習」課程，即是希望藉由對人為因素理論的瞭解，運用於飛航服務管理，找出人

8、因層面問題的改善之道。7「航空人為因素訓練」叁、行程表及課程安排一、行程表日期起迄地點行程內容100/03/6台灣—新加坡啟程100/03/7新加坡研習100/03/8新加坡研習100/03/9新加坡研習100/03/10新加坡研習100/03/11新加坡研習100/03/12新加坡—台灣回程二、課程安排Module1－IntroductiontoHumanFactorsinATS－DefinitionofHumanFacto