商洛市工伤保险定点医疗机构服务协议书

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1、西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书医疗机构编码医疗机构名称医疗机构等级医疗机构地址联系电话西安市社会保险管理中心印制年月日西安市医疗保险23定点医疗机构服务协议书甲方：乙方：为加强医疗保险（含工伤保险、生育保险、离休医疗保障）工作管理，切实维护和保障参保职工、居民、离休人员（以下简称“参保人员”）的合法权益，规范医疗服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市相关法律法规和政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议：第一章总则第一条甲乙双方均应认真贯彻执行《西

2、安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发〔1999〕138号）《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发〔2007〕141号）《西安市职工生育保险暂行办法》（市政发〔2006〕6号）《西安市工伤保险实施办法》（市政府令第23号）《西安市离休人员医疗保障实施细则》（市劳社字〔2002〕74号）和《西安市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（市人社发〔2016〕93号）等相关规定。第二条甲方委托乙方承担下列医疗服务项目（序号处打23“√”）1.城镇职工门诊；2.城镇居民门诊；3.大学生门诊；4.职工工伤

3、医疗；5.离休人员医疗保障；6.城镇职工生育保险门诊；7.城镇职工生育保险住院；8.城镇职工普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；9.城镇居民普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；10.城镇职工、居民住院费用按项目结算，第项；1重症精神病（指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种严重精神障碍疾病）2流行性出血热3艾滋病机会性感染11.城镇职工门诊特殊检查（治疗），第项；1CT2SPECT3心脏彩色B超4核磁共振（MRI）5电子胃镜6宫腔镜7结肠

4、镜8经颅彩色多普勒血管检查（TCD）9动态心电图10高压氧舱2311体外射频治疗前列腺肥大12体外冲击波碎石1364层及以上螺旋CT冠脉成像12.城镇职工、居民门诊特殊病种，第项；1门诊白内障日间手术（限城镇职工）2恶性肿瘤门诊化疗3恶性肿瘤门诊放疗4慢性肾功能衰竭门诊血液透析5慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗6强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用英夫利西单抗治疗7血友病门诊使用凝血因子Ⅷ等进行替代疗法治疗13.城镇职工、居民单病种住院，第项。序号单病种名称限额结算标准（元）1冠状动脉支架置入术1个支架35000，

5、每增加一个支架增加200002冠状动脉搭桥术500003安装（更换）心脏起搏器26000/单腔，45000/双腔4人工髋关节置换术35000/单侧，63000/双侧5人工膝关节置换术40000/单侧，72000/双侧6人人工人工心脏瓣膜置换术500007脊柱内固定系统手术40000/1套，72000/2套8脑血管病变介入治疗500009心脏射频消融术2500010胸部肿瘤手术治疗3200011脑出血手术治疗2500012恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术治疗2500013重度烧伤治疗2000014肾移植治疗5000

6、015肝移植治疗15000016急性坏死性胰腺炎350002317急（慢）性白血病及再生障碍性贫血3500018股骨粗隆间骨折切复内固定术1700019胫骨平台骨折切复内固定术1900020主动脉支架置入术90000第三条甲方的权利与义务1.指导乙方医疗保险管理办公室开展工作；2.按照规定对乙方进行协议管理，以年度考核、日常巡查、专项检查、投诉调查、委托第三方监管等多种方式对乙方履行服务协议情况进行监督管理;3.有权对乙方诊治参保人员的医疗费用进行核查，并要求乙方积极配合，提供所需的全部诊疗材料、帐目清单及相关

7、数据；4.向乙方宣传、解读医疗保险政策法规及配套文件；5.对乙方专职从事医疗保险工作人员进行业务培训；6.向乙方结算符合医疗保险支付范围的医疗费用；7.依据本协议和国家、省、市相关法律法规和政策对乙方违约行为进行处理；8.协助乙方处理有关医疗保险其它事宜。第四条乙方的权利与义务1.认真执行和宣传医疗保险政策规定；2.加强医疗保险政策宣传，在显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、公布医保有关政策规定、就医流程，公示诊疗项目、药品收费价格，并向参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单及

8、信息查询；233.根据国家、省、市相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作；4.建立健全财务制度和药品、医疗器械、耗材进销存台帐，做好医疗保险有关文件、材料、数据的保存工作；5.坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员利益；6.严格执行《西安市基本医疗保险诊