解读新产程图 继续教育

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1、解读新产程图张延丽前言正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。产程图正常的组成产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度（cm）。产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下

2、降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。产程图正常的组成通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产的重要手段。分娩管理示意图电子监护仪—胎儿、产道、产力客观指标+产程进展图↓产程进

3、展全过程一目了然↓安全分娩方向盘+航海图II航海安全运行前言目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而且监控产程中母亲与婴儿的状况。产程图含有绘制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。图示数据使主治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，作出直接干预或转院的决定。产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之一。WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。产程图的历史Friedman于1954年首先根据500例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方

4、式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的“金标准”。1972年Philpott与Castle推荐产程图上增加警戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程监控的工具，以期产程处理标准化。产程图的历史——我国1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限为4．33h，最大时限为8．83h。此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为3．30h，最大时限为8．06h。我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3cm到宫口开全，健

5、康初产妇平均4h，不超过8h。并将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理的依据。现状Friedman产程曲线应用近70年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。Walraven、Lavender与Malcolmson指出，从产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。亚洲9国：27.3％（2008）我国：北

6、大医院—5.5％（1970），35.0％（1990），48.0％（2011）北京市妇产医院—15.6％（78-84），25.4％（85-88），35.0％（89-92），50.0％（2011）嘉兴地区—22.0％（1994），60.0％（2003），56.0％（2006）个别医院高达80％---新华网2010年5月9日我国与亚洲9国剖宫产状况中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281~ZhangJetal.OG2008；111：1077-82美国当前剖宫产状况1950年1000例初产妇CDR1.8％1959~1965年

7、12医院26838例孕妇CDR5.6％2002~2008年19个医院分娩≥23周228668例电子医疗记录：总CDR30.5％初产妇CDR31.2％引产中因难产CD者占一半，均在宫口开6cm前JZhang,JTroendle,UMReddyetal.AJOG2010;203:326~8Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，而活跃期则不同，产妇多已经

8、历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。重点评价分析活跃期的持续时间。现状——结果1第一产程的活跃期时限：1990年1月至2011年8月近20年的活跃期仍然