第十 五章 自身免疫性疾病的药物治疗

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1、第十五章自身免疫性疾病的药物治疗学习目标学习目的指导类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者合理用药。知识要求掌握类风湿关节炎、系统性红斑狼疮患者的药物治疗原则、治疗药物的选用、药物不良反应及防治；熟悉类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的治疗药物作用、药物相互作用；了解类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的一般治疗原则。能力要求学会制定和评价类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的药物治疗方案。自身免疫性疾病是指以自身免疫应答反应导致组织器官损伤和相应功能障碍为主要发病机制的一类疾病。目前公认的自身免疫性疾病至少有30多种，涉及到各个不同系统或组织的

2、疾病。本章主要介绍结缔组织疾病中的类风湿关节炎及系统性红斑狼疮的药物治疗。第一节类风湿关节炎课堂互动一中年妇女，早晨起床扣衣服纽扣非常困难，手像粘了胶一样不灵活，我们发现，她的双手指已经变形，如同“天鹅颈”样……。请问她有可能患了什么病？如果早期诊治，可否延缓病情发展？类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎为主要病理特征，以周围对称性多关节肿痛为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病。发病高峰在30～50岁，女性多见。早期有关节红肿热痛和功能障碍，可伴有发热、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体，病变

3、呈慢性、持续、反复发作过程，晚期组织结构严重破坏，逐渐出现关节僵硬、畸形和功能障碍。由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。治疗目标是减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能。一般治疗原则包括：①早期诊断和早期治疗；②药物治疗；③外科手术治疗；④恢复期关节功能锻炼。其中以药物治疗最为重要。【药物治疗原则】1．早期用药早期发现进行性或侵袭性疾病患者，尽早应用改变病情药物以控制病变的进展。2．联合用药联合用药可减少单独用药的剂量，减少不良反应的发生。尤其是重症患者

4、应考虑联合用药。3．治疗方案个体化根据患者的病情及对药物的反应，制定个体化治疗方案。【治疗药物的选用】1．药物的分类、作用及特点根据药物作用机制，治疗类风湿性关节炎的药物分为三大类（详见表15-1）。表15-1类风湿关节炎的主要治疗药物分类药物非甾体抗炎药NSAIDS布洛芬双氯芬酸塞来昔布萘丁美酮美洛昔康依托度酸改变病情抗风湿药（DMARDS）柳氮磺吡啶羟氯喹金制剂青霉胺甲氨蝶呤MTX环磷酰胺CTX来氟米特环孢素硫唑嘌呤白介素-1受体拮抗剂IL-1Ra肿瘤坏死因子TNF拮抗剂雷公藤多苷青藤碱白芍总苷糖皮质激素泼尼松泼尼

5、松龙曲安西龙倍他米松（1）非甾体抗炎药又称一线抗风湿药，此类药物是改善关节炎症状的首选药，但不能控制病情。特点是起效快，可缓解关节疼痛及晨僵等症状。（2）改变病情抗风湿药该类药物发挥作用较NSAIDS慢，临床症状的明显改善大约需要1～6个月，也称二线抗风湿药。（3）糖皮质激素糖皮质激素可有效减轻炎症肿痛、迅速缓解病情，但长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难，并可出现许多不良反应。故常被列为治疗类风湿关节炎的三线药。知识拓展近年来，国内外已逐渐使用生物制剂治疗类风湿关节炎，如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD2

6、0单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等。临床试验表明它们有抗炎及防止骨破坏作用，本类生物制剂宜与MTX联合应用。2．治疗药物的选择（1）非甾体抗炎药：NSAIDS的疗效并无太大差异，影响其选用的主要因素为药物的不良反应、服药是否方便、作用持续时间和费用等。无论选用何种NSAIDS，都易产生胃肠道不良反应，使用中必须注意剂量的个体化只有在一种药物足量使用1～2周后无效时才更换另一种药应避免两种或两种以上NSAIDS同用，因疗效不叠加，但不良反应会增多。老年人宜选用半衰期短的药物，对有溃疡病史的老年人

7、，宜服用选择性环氧酶-2（COX-2）抑制剂以减少胃肠道不良反应，如萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸、塞来昔布等。常用NSAIDS的剂量如下：①塞来昔布0.2g，1次/日，疗效不明显者可增加至0.4g/d，分2次服。一日最大剂量为0.4g，对磺胺药过敏者禁用；②美洛昔康15mg，1次/日；③双氯芬酸钠75～150mg/d，分3次服，疗效满意后可逐渐减量；④吲哚美辛：初始剂量25～50mg，2～3次/日，一日最大剂量不应超过150mg；⑤萘普生0.25g，每天早晚各一次，如无医师意见疗程不超过10天；⑥布洛芬0.4～0.6g

8、，3～4次/日。（2）改变病情抗风湿药：DMARDS不能迅速抗炎止痛，但有改善和延缓病情进展的作用。从疗效和费用等考虑，一般首选MTX，并将它作为联合治疗的基本药物，对单用一种DMARDS疗效不好或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者可采用机制不同的DMARDS联合治疗，如：MTX柳氮磺吡啶、MTX羟氯喹、MTX青霉胺、MTX