室性心律失常导管消融适应证变迁

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1、室性心律失常导管消融适应证变迁黄从新2014.01.南京14-1-10室性心律失常管理原则评价猝死风险预防猝死，降低死亡率改善症状，提高生活质量室性心律失常治疗策略药物治疗ICD植入导管消融药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐循证医学对AAD的评判要求遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低总死亡率1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物药物治疗-两难窘境结果：室性早搏减少，死亡率增加EchtDS,etal.NEnglJMed.1991;324(12):781-8.安

2、全性?CASTI和CASTII研究钠通道阻滞剂心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率SWORD研究钾通道（IKr）阻滞剂WaldoAL,etal.Lancet.1996;348(9019):7-12.EMIAT研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36

3、121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050多离子通道作用剂JulianDG,etal.Lancet.1997;349(9053):667-74.恶化心功能；不减少或增加死亡率Na+IKrCa++IKs治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常作用于离子通道AAD局限性抑制离子通道（单、多离子）1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:87

4、7-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.不论是一级预防还是二级预防，ICD均可降低SCD高危患者死亡率13,42576ICD植入54%75%55%76%31%61%27months39months20

5、months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years——预防SCD最有效手段ICD植入弊端不能改变心律失常基质不能缓解心律失常症状放电产生精神痛苦，降低生活质量，增加死亡率导管消融根治心律失常手段缓解/消除心律失常症状提高生活质量，改善心功能降低死亡率VAs消融适应证I类持续性、主要为单形性VT，SCD低危，AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）束支折返性VT（C）ICD植入后持续性VT频繁放电，经ICD程控、强化药物治疗无效，或

6、不愿长期药物治疗的辅助治疗（C）VAs消融适应证IIa类症状性、非持续性单形性VT，SCD低危，AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）频发、症状性、主要为单形性PVC，AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗（C）VAs消融适应证IIb类相同或类似PVC触发的室性心律失常电风暴，消融P电位（C）频发、无症状PVC，避免或治疗心动过速性心肌病（C）器质性心脏病患者VAs消融适应证推荐症状性、持续性单形性VT（包括ICD植入后VT被ICD终止者），AAD治疗无效或不能耐受，或不愿长期药物治疗控制非一过性可逆原因所致无休止、症状性、持续性单形性VT，或VT电风暴器质

7、性心脏病患者VAs消融适应证推荐可能导致心功能不全的频发PVC，非持续性VT或持续性VT束支折返性或分支折返性VT反复发作持续性、多形性VT或VF，AAD治疗无效，存在可能被消融的触发灶器质性心脏病患者VAs消融适应证考虑1种或多种I类或III类AAD治疗下仍存在1次或多次症状性、持续性单形性VTMI后，LVEF>30%，反复发作症状性、持续性单形性VT，预期寿命>1年者，消融可作为胺碘酮替代MI后，LVEF>35%，血流动力学稳定的症状性、持续性单形性VT，即使AAD有效，也可考虑消融无器质性心脏病患