正文描述:《神经外科护理查房》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、神经外科护理查房施施护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.治疗、护理经过5.护理问题及护理措施6.相关理论知识1.病史介绍24床,孔路路,男性,23岁,住院号11099398入院诊断:1、闭合性颅脑损伤,左额颞急性硬膜外血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,左额顶骨骨折,头皮血肿。2、胸部外伤入院时间:2013年11月6日急诊入院入院主述:高处坠落致头部外伤后神志不清约8小时既往史:患者既往体健病史介绍医嘱予下病危,建议急诊手术,11月6日7:48在全麻下行左额颞开颅急性硬膜外血肿清除术。术毕由平车送入病房入院查体
2、:生命体征T:36.8℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:128/85mmHg病史介绍查体:患者神志朦胧,呼唤睁眼,回答错误,偶有躁动。GCS评分12分,ADL评分0分,Branden18分,Morse20分,管道滑脱评分10分。2013年11月19号,经医生查视,患者情况较前明显好转,神志清楚,予出院。护理体检1、一般检查1)生命体征:T36.8℃,P80次/分,R20次/分,Bp120/78mmgh。2)发育正常,营养良好,皮肤完整。2、专科体检1)头颈部:五官形状正常,神志清楚,双侧瞳孔等大,左3mm,右3mm,光反射
3、灵敏2)胸部:呼吸运动对称,两肺呼吸音粗,心律齐,心率80次/分。护理体检3)腹部:无腹胀、腹痛、无包块,听诊肠呜音正常。4)四肢:四肢肌力均5级,肌张力正常辅助检查及实验室检查术前:11.6急诊生化:AST/ALT1.67,血糖8.6mmol/L头颅CT示:左额颞急性硬膜外血肿,约25ml,蛛网膜下腔出血,脑脓肿明显,左侧脑室受压变形,环池欠清。术后:头颅CT:术后左额颞硬膜外血肿较前改变11.7复查CT:术后左额颞硬膜外血肿较前改变11.12复查CT:颅脑损伤术后改变治疗及护理经过治疗:医嘱予心电血压监护、吸氧、特级护理,下病
4、重,禁食;治疗上予抗炎、止血、脱水、营养脑细胞、预防癫痫、镇静、补液等对症处理.护理:1、心电监护,抢救物品准备2、吸氧3、病情观察4、引流管护理5、饮食护理6、做好各种基础护理7、正确执行医嘱8、心理护理9、健康宣教护理1、护理诊断清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关护理目标:病人呼吸道保持通畅,呼吸平稳,无误吸发生护理措施:保持呼吸道通畅(1)深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位,以利口腔分泌物排除(2)及时清除呼吸道分泌物及其他污物(3)开放气道(4)加强气管插管,气管切开病人的护理(5)预防感染护理评价:呼吸道通畅护理2、护理诊断
5、意识障碍与颅内血肿,颅内压增高有关护理目标:无颅内压增高症状发生护理措施密切观察病情变化,及时发现颅内压增高(1)、意识传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行,以睁眼、语言和运动三个方面评分,三者积分表示意识障碍的程度,最高分为15分,表示意识清楚,8分以下为昏迷,最低分为3分。Glasgow昏迷计分法病情观察2.瞳孔:小脑幕切迹疝瞳孔进行性扩大变化;区分动眼神经及视神经损伤。3.神经体征4.生命体征:生命征紊乱为脑干受损征象;枕骨大孔疝可未经明显意识障碍和瞳孔变化阶段突发呼
6、吸停止。5.其他:头痛、烦躁、呕吐等护理评价:患者意识清醒护理3、做好伤口及引流管的护理(1)、术后病人取平卧位或头低脚高位,以便充分引流,引流袋应低于创腔30cm。保持引流通畅,注意观察引流液的性质和量,术后不使用强力脱水剂,以免颅压过低影响脑彭出。通常术后三天行CT检查,证实血肿消失后拔管。(2)、注意伤口敷料的渗出情况护理4、护理诊断营养失调,低于机体需要量与脑损伤后高热、高代谢、呕吐等有关护理目标:病人营养状态良好护理措施:加强营养创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢,使血糖升高,乳酸堆积,后者可加重脑水肿,因此,必须及时
7、,有效补充能量和蛋白质以减轻机体消耗定期评估病人的营养状况,以便及时调整营养素的供给量和配方护理评价:病人营养状态良好,营养素供给有保证护理5、护理诊断并发症与脑损伤后意识及肢体功能障碍及长期卧床有关护理目标:病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施:有关并发症的预防和护理(1)压疮:保持皮肤干燥,定时翻身,尤应注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位,不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者长需每小时翻身,长期昏迷,一般情况较好者可3-4小时翻身一次并发症的预防和护理(2)泌尿系统感染:昏迷病人常有排尿功能紊乱,长期留置导尿是引起
8、泌尿系统感染的主要原因。必须导尿时严格无菌操作;留置尿管过程中,加强会阴部护理;夹闭导尿管定时放尿以训练膀胱功能;尿管留置时间不宜超过3-5日,需长期导尿者宜行耻骨上膀胱造瘘术,以减少泌尿系统感染(3)暴露性角膜炎:眼睑闭合不全者,给与眼药膏保护;
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