神经外科护理查房

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1、神经外科护理查房时间：2013年4月18日16:00地点：护士办公室主持人：唐婧（护士长）记录人：李青查房主题：教学查房（一）病史介绍：32床张贻旺男71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×1

2、0--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0×1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。（二）药物处理：抗炎：甲磺丙左氧氟沙星护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠化痰：盐酸氨溴索葡萄糖扩容：低分子右旋糖酐营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素（三）护理诊断、目标、措施、评价P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。目标：1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。措施：1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理

3、。3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。目标：1、病人无喉部痰鸣音。2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。措施：1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。3、每4小时监测体温一次。4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。P3：营养失

4、调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。目标：1、病人无营养不良症状。2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。2、静脉输液滴注营养物质进入体内。P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。目标：病人无皮肤损伤。措施：1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。4、勤剪指甲，防止自伤。5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。评价:病人无皮肤损伤。P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。目标：

5、1、病人卧床期间的生活需要得到满足。2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。措施：1、做好病人日常生活护理。2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。目标：1、病人生活需要得到满足。2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。措施：1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每

6、天3次。评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。P7焦虑与担心疾病预后有关。目标：患者家属焦虑减轻或消失措施：1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。2、做好病人的生活护理。评价：患者家属情绪稳定。P8:潜在并发症1、有发生脑疝的危险。2、有发生中枢性高热的危险。3、误吸。4、水电解质絮乱。5、肺部感染。6、肢体萎缩。目标：1、病人住院期间未发生脑疝或高热。2、患者脑疝或高热被及时发现处理。3、病人住院期间未发生误吸。4、病人的水电解质平衡。5、病人住院期间没有发生肺部感染。6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。措施：1、保持呼吸道通畅，避免用力

7、大便或剧烈咳嗽。2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。7、做好病房的清洁以及自身的清洁。8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。9、呼吸机管道管理消毒好。10、合理运用抗生素。11、每天进行按摩及