急性心肌梗死血栓病变分期处理的体会

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1、急性心肌梗死血栓病变分期处理的体会王琼急性心肌梗死的治疗原则时间就是生命，时间就是心肌再灌注治疗（reperfusion）急诊PCI（primaryPCI）STEMI与血栓性病变即使DES时代，STEMI直接PCI(PPCI)仍存在尚未解决的问题其中血栓相关问题十分棘手且难以解决只要与血栓相关的患者均提示不良预后无再流(No-reflow)的发生率>20%并伴随死亡率的升高STEMI患者急性支架血栓(AT)和亚急性支架血栓(SAT)发生率也明显高于其他PCI患者3HORIZONS-AMI研究中的血栓性病变AMI相关研究-纳入的3000多名STEMI

2、患者中，80%在冠脉造影中可以看到血栓影这些患者的PPCI成功率明显降低且不良事件(MACE)发生率明显增高很多研究结果证实了以上结果2011/7/94造影/血管镜/OCT所示的血栓性病变5STEMI时血栓性病变伴随的问题影响TIMI血流：可能发生远端微血栓栓塞，甚至无再流触发血管收缩：无法准确判断血管直径，正确选择支架。血栓移位(ThrombusShift)或远端栓塞(DistalEmbolization)：可能影响分支灌注血栓裂解：可能导致晚期支架贴壁不良(LateStentMalaposition)6病例1男性，45岁，主诉：持续性心前区疼痛1

3、0小时入院危险因素：高血压20年，吸烟心电图：V1-V4ST段抬高，Q波形成血生化：CK:787,CK-MB:81,TnI:5.15心脏超声：EF：59％，前壁前间壁搏幅减低诊断：急性前壁心肌梗死冠脉造影提示：单支病变LAD急性闭塞血栓抽吸，开通LAD6F，BL3.0PT2LS6FMedtronicexport抽出新鲜血栓植入远端支架2.5*29SES后出现血流减慢植入近端支架3.0*29SES后慢血流加重立即静脉推注替罗非班，冠脉内注射硝普钠最后造影术后过程术后CK:5977,CK-MB:300,TnI:>100术后持续应用替罗非班5mg/日，

4、连续应用48小时。出院前：心脏超声EF:50%.AMI恢复血流灌注的目的和方法目的恢复心肌血流恢复心肌组织灌注方法药物器械15用于减少/防止/治疗慢血流/无再流的药物硝普钠(Nitroprusside)腺苷(Adenosine)异搏定(Verapamil)尼可地尔(Nicorandil)罂粟碱(Papaverin)硝酸甘油(Nitroglycerine)IIb/IIIa受体拮抗剂(IIIb/IIIablockers)溶栓药物治疗(Lysisofathrombus)2011/7/916强调冠脉内使用血栓病变的器械治疗选择手动或机械清除“保护性”支架覆盖

5、血栓(“protective”stenting)支架术（longstent）+近端or远端保护装置以上措施结合使用2011/7/917支架植入的时机成为AMI高血栓负荷患者的热点之一反复血栓抽吸联合应用抗栓药物减少刺激：避免球囊扩张直接支架减少支架后扩张Leaveitalone≠nothingtodo如果不导致缺血加重可暂不处理(Leaveitifnoongoingischemia)分次处理的策略机理：充分利用血流是最好的溶栓剂之原理。第一次PCI：尽可能恢复血流（冠脉造影、血栓抽吸、小球囊扩张、冠脉内给药）药物准备期：术后持续静脉应用GPIIb/

6、IIIa受体拮抗剂2-4天，皮下注射LMWH5-7天。第二次PCI：复查造影、必要时植入支架。病例2男性，60岁，主诉：胸闷、气短6年，加重伴发作性胸痛10天入院危险因素：糖尿病心电图：II、III、aVF：病理性Q波形成血生化：TnI：6.08心脏超声：EF:49％，左室下壁、下后壁考虑心梗，后壁缺血诊断：急性下壁心肌梗死造影示：双支病变右冠完全闭塞血栓抽吸，开通RCA6F，JR4.0；RunthroughMedtronicexport抽吸导管近端病变球囊预扩张反复抽吸血栓最后造影一周后复查造影阿司匹林：300mg，QD氯吡格雷：75mg，BID

7、低分子肝素：2500μ，BID盐酸替罗非班：静脉滴注，72hr植入2枚支架4.0*32PES，4.5*24PESPCI术与再灌注急性心肌梗死血栓的风险存在于心梗的24小时，也可长达1月。PCI术中导丝和球囊的操作有可能引发血栓的激活或移位。是否采用支架去覆盖梗塞血管中的血栓或移位的血栓，值得商榷。病例3女性，60岁，主诉：胸闷、气短，并诊断急性前壁心肌梗死1周入院危险因素：无心电图：V1-V5ST段弓背抬高0.1-0.2mv，II、III、aVF导联ST段下移〈0.05mv血生化：正常心脏超声：EF：42％，左室前壁及前间壁重度缺血，二尖瓣反流大量诊

8、断：急性前壁心肌梗死术前用药阿司匹林：300mg，QD氯吡格雷：300mg负荷，75mg，QD替罗非班：术前