急性心肌梗死溶解血栓治疗

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1、急性心肌梗死溶解血栓治疗急性心肌梗死(AMI)时采用溶解血栓疗法系基于下列3个方面的观察结果：①冠状动脉血栓性阻塞是透壁性梗死最常见的原因；②在动物实验性冠状动脉闭塞的早期进行再灌注，可挽救受损心肌并提高存活率；③自发的和外科的再灌注效果与实验性再灌注相仿。因此，溶解血栓疗法可为溶解冠状动脉血栓、建立再灌注和挽救将要坏死的心肌提供一个实用、迅速而费用不太高的方法。1治疗前的准备检查血常规、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间、出凝血时间和血型，并配血备用。2药物的选择可选用下列药物中的任何一种：(1)链激酶(streptkinase，SK)：是一种蛋白质

2、，由C组β溶血性链球菌培养过程中产生，分子量47000。近年也用基因重组技术来生产。链激酶并不直接激活纤维蛋白溶酶原，但通过形成1:1链激酶纤维蛋白溶酶原复合物而使纤维蛋白溶酶原转化为活性纤维蛋白溶酶。链激酶是应用得最早和最广泛的血栓溶解药物，其价格较便宜，临床应用已有30年的历史。它使血浆内的纤维蛋白溶酶原和血栓内的纤维蛋白溶酶原都被激活。后者达到溶解血栓的目的，而前者则引起短暂时间的高纤维蛋白溶酶血症。其增高程度和持续时间取决于血中a2抗纤维蛋白溶酶和a2巨球蛋白水平，以及网状内皮系统清除纤维蛋白溶酶的速率。这种清除纤溶酶的速率因人而异，一般数小时后纤溶酶作用消失(即使链激酶仍在继续应

3、用)。在此期间病人可能有出血的危险，但含高浓度的纤维蛋白溶酶的血液冲注血栓时，也起到部分的溶解血栓作用。过去患过链球菌感染的病人，血液中可有抗链激酶的抗体，因此对他们应用链激酶时需要用较大的负荷量，一般需静脉注射250000U。应用链激酶治疗后，抗链激酶的抗体也增高，可持续达3个月然后缓慢下降。因此需要再次应用链激酶治疗时，开始剂量也宜用负荷量250000U。链激酶的生物半衰期约83min。本药有引起寒战、发热的副作用，用药前宜给病人静脉注射地塞米松5mg以预防之。(2)尿激酶(urokinase，UK)系从尿中提取由肾脏分泌(而非排泄)的活性蛋白酶，有分子量为54000和31600两种，

4、前者为原形，后者为其活性片段。尿激酶可直接使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，它激活赖一纤维蛋白溶酶原的作用快于它对谷一纤维蛋白溶酶原的激活作用。在体内活性约3U的尿激酶相当于1U的链激酶。其半衰期约16min。尿激酶无抗原性，不致引起过敏反应，血中也不存在影响尿激酶作用的抗体。不同病人对尿激酶的灭活和清除率有所不同。尿激酶激活血栓内纤维蛋白溶酶原的作用强于激活血浆纤维蛋白溶酶原的作用，理论上它的临床效果应比链激酶好，但实际经验揭示两者的效果相仿。(3)组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)：是主要存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶，属天然的血栓选择性纤维蛋白溶酶原激活剂。它对纤维蛋白溶酶原

5、的亲和力低，而对纤维蛋白的亲和力较高，故能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合。它与后者结合形成的复合物则对纤维蛋白溶酶原有很高的亲和力，后者通过其终端的赖氨酸与此复合物结合而产生一个环状的三联复合体，在局部有效地使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶，从而使血栓溶解。因此，将tPA引人血流后，几乎不影响循环血液中的纤维蛋白溶解系统，不产生全身纤维蛋白溶解状态。tPA可从组织中提取，但能提得的量有限；它也从BotPA)；目前使用的是通过基因重组技术生产的，称为r-tPA。(4)单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(singlechainurokinasetypeplasminogenactivator

6、，SCUPA)：是一种单链糖蛋白，含有411个氨基酸和24个胱氨酸残基，通过限制性纤维蛋白溶酶水解而转为双链分子尿激酶，亦称为尿激酶前体(ProUK)。SCUPA不激活血浆中的纤维蛋白溶酶原，这是由于血浆中一些成分竞争性地抑制SCUPA与纤维蛋白溶酶原结合的结果。纤维蛋白消除这种抑制作用，所以SCUPA也有血栓选择性溶解的作用。由于后者不是通过SCUPA与纤维蛋白的特异性结合而产生，故与tPA的作用机制不同。SCUPA可从尿、血浆和细胞培养液中提取，亦可用基因重组方法生产。(5)甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(anisoylatedplasminogenstreptokina

7、seactivatorplex，APSAC)：是链激酶分子与纤维蛋白溶酶原分子结合的，再经甲氧苯基化物“覆盖”其可使纤维蛋白溶酶原激活的部位所形成的复合物。它的激活纤维蛋白酶原的作用要在体内去甲氧苯基化后才出现，对纤维蛋白具有选择性作用，而且一次注射后作用持续时间较长。(6)其他溶解血栓药物：近年发展的溶栓药物有tPA和SCUPA的嵌合体、SCUPA突变体、tPA突变体等；用抗纤维蛋白抗体与溶栓剂结合制成的复合物如抗纤维