浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则

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1、浦东新区新型农村合作医疗制度实施细则第一章总则第一条为进一步提高浦东新区新型农村合作医疗制度的统筹层次，完善补偿机制，提高农民医疗保障水平，加大抗风险能力，推动新区新型农村合作医疗工作的均衡发展，根据《浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见》，制订本实施细则。第二条本实施细则适用于参加浦东新区新型农村合作医疗制度的农村居民。第二章统筹内容浦东新区新型农村合作医疗（以下简称新农合）主要有普通门急诊统筹、住院及门诊大病统筹、大病减贫补助统筹三项。第三条普通门急诊统筹、住院及门诊大病统筹指通过设立统筹基金分别对普通门急诊

2、、住院及门诊大病费用进行补偿。门诊大病包括慢性肾衰竭（重症尿毒症、血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗）、恶性肿瘤（化、放疗、介入抗肿瘤治疗期间，不包括康复治疗期）、白血病、精神病四种特殊病种第四条大病减贫补助统筹指对符合规定的重、大病人员及农村贫困人员发生的医疗费用进行二次补偿。第三章参合对象第五条本区农村地区具有本市农业户籍未参加其他基本医疗保障的居民，均应按规定参加新农合。第六条本区镇保人员中的征地离土农民，根据《关于本市小城镇医疗保险参保人员参加农村合作医疗有关问题的实施意见》（沪医保〔2005〕114号

3、）文件规定，其家庭已参加合作医疗制度的，可随家庭成员一并参加所在街镇的新农合制度，享受新农合制度中普通门急诊待遇。今后，随镇保门诊政策推进不再享受。第四章基金的筹集和使用第七条筹资标准浦东新区新农合基金筹集标准统一为700元/人/年。基金筹资渠道为：个人缴费180元，企业和村集体缴费100元，镇财政补贴210元，新区财政补贴210元。第八条基金专户运作区级财政补贴资金根据上年度实际参合人数由区财政列入年度预算计划后直接划拨区新农合基金专户。镇财政补贴根据上年度实际参合人数由镇政府列入年度预算计划后，直接划拨镇新农

4、合基金专户，并按时足额上缴区新农合基金专户。个人缴费由街镇政府负责收缴后通过镇新农合基金专户按时足额上缴区新农合基金专户。企业和村集体缴费按照沪府办〔2008〕55号规定及沪府〔1997〕13号文关于基金筹集的标准，由镇政府组织收取辖区内企业和村集体资助新农合的资金。镇辖区内企业按当年度该企业销售额的0.5‰-1‰标准扶持资助新农合。镇政府制定辖区内征收操作办法，并负责组织收缴和具体操作。集体缴费总额根据当年度实际参合人口数计算，如企业和村集体缴费出现不足的，由街镇政府对不足部分出资，划拨镇级新农合基金专户，及时

5、足额上缴区新农合专户。第九条基金补助（扶持基金）按照市政府批转的市体改办等四部门《关于巩固和完善本市农村合作医疗的补充意见》（沪府〔2002〕94号）要求，民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续对五保户、低保户、残疾人等参加新农合给予补助，并按实际参加人数将补助经费划转区新农合基金专户。根据市政府《关于深化本市农村税费改革试点工作若干意见》（沪府〔2005〕46号）精神，对转让承包土地经营权的65周岁以上老年农民，按人均100元的标准，由新区财政将补助经费划转区新农合基金专户，充入新农合大病减贫医疗费用补助基金

6、。市政府对原南汇区域的扶持基金，按照《浦东新区新型农村合作医疗制度实施意见》由区财政核拨，分别用于补贴区级资金和原南汇区域的经济薄弱镇。第五章基金监管第十条目标管理新农合基金实施区办区管、全区统筹的管理模式。基金使用比例为：基本医疗金，占总基金的85％（其中门急诊占55%），用于门急诊和住院医药费用的补偿；大病减贫医疗补助基金，占总基金的5％，用于住院和门诊大病救助补偿；风险基金，占总基金的10％。第十一条过程控制成立区、镇（街道）二级合作医疗基金监督领导小组，区、镇（街道）合管办（合作医疗事务所），对基金的筹集

7、、使用情况定期督导，并定期向监督部门或上级组织汇报基金管理及运作情况；根据市有关规定及时向社会公布相关账目，接受社会监督。第十二条监管机制由审计部门对合作医疗基金使用情况进行年度专项审计，并出具审计报告。第十三条考核管理（一）加大对镇社区卫生服务机构费用监管力度，全面推进合作医疗费用实时结算，严格控制门急诊均次费用及药品费所占比重，保证基金使用有效和安全。同时，进一步提高绩效考核中的分值比重，考核结果直接与职工工资外收入挂钩。（二）建立健全工作考核制度和监督制度。各镇合作医疗经办机构要加强人员业务培训，加强服务工

8、作的监督和考核，考核结果直接与个人绩效工资挂钩。对违反基金管理制度的机构及个人，一经查实严加惩处。（三）建立基金风险分级承担机制。区、镇（街道）层面统筹资金发生缺口，应分析造成资金缺口的原因：凡属镇（街道）政策执行不力导致的，则由所在镇财政全额承担。凡属政策因素导致的，原则上由区与镇按1:1比例分担。镇层面分担资金在历年结余资金中列支，镇层面结余资金不足的（指分担后结余资