颅脑外科重症病人标准护理计划

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1、颅脑外科重症病人标准护理计划颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人，尤其是术后48-72小时，由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响，易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血，死亡率高，常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标，配合抢救，精心护理，以提高治愈率，降低死亡率。常见护理问题包括：1）恐惧；2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；1

2、2）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀。一、恐惧【相关因素】1.死亡威胁。2.疾病不良预后：如瘫痪、失明、植物生存。3.治疗护理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。4.环境刺激：监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡。【主要表现】1.主诉心神不安、恐慌、头痛加重。2.哭泣、躲避、挑衅行为。3.失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理。【护理目标】1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采取减轻恐惧的

3、方法。3.病人的恐惧感减轻。【护理措施】1.鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2.理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3.向病人介绍治愈病例，使其树立信心。4.减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。5.避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。6.适当安排探视，小儿适当安排陪伴。7.及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。【重点评价】病人的恐惧感是否减轻或消失。二、躯体移动障碍【相关因素】1.因意识障碍，不能有目的移动躯体。2.因疼痛和不适，不愿移动躯体。3.因肢体瘫痪，躯体移

4、动受限。4.卧床限制活动。【主要表现】1.躯体活动范围减少。2.不能活动或不愿活动。3.被动体位，使用约束带。【护理目标】1.病人生活需要得到满足。2.病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。【护理措施】1.保持病人舒适体位。2.翻身拍背，每2小时1次。3.做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4.躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6.补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。【重点评价】1.躯体移动障碍的程度。2.病人卧床期

5、间的生活需要是否得以满足。3.病人是否并发褥疮、肺不张等。三、自理缺陷【相关因素】1.意识、精神、视力障碍。2.瘫痪。3.卧床，活动限制。4.耐力下降，使活动能力下降。5.舒适状态改变：头痛。【主要表现】1.病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2.病人不能有目的地完成翻身动作。【护理目标】1.病人卧床期间的生活需要得到满足。2.病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。【护理措施】1.做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3.协助病人翻身、拍背，每

6、2小时1次。4.随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5.意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。【重点评价】1.病人卧床期间的生活需要是否得到满足。2.病人是否存在发生并发症的危险因素。四、语言沟通障碍【相关因素】1.气管插管或气管切开不能发音。2.意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3.文化程度低、方言。4.幼儿，表达能力差。【主要表现】1.说话或发音困难、含糊不清。2.不说话或不能言语。3.用词不当或表达不清。【护理目标】1.病人主动表达自己的感受和需要。2.病人表达需要的要求得到理解。

7、【护理措施】1.热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2.耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3.气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4.文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5.对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。【重点评价】病人能否有效交流。五、脑组织灌注量不足【相关因素】1.颅内出血，使脑血流灌注减少。2.颅内压升高，使脑血液循环障碍。3.脑水肿，造成脑组织发生功能和结构上的损害。4.脑缺血/脑梗塞，局部脑组织缺血、缺氧。5.脑缺氧，造成脑细胞

8、代谢障碍。