外科重症监护病人标准护理计划

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1、外科重症监护病人标准护理计划重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T

2、）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。一、恐惧（一）相关因素：1环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。2疼痛刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威胁。5无亲人陪伴。（二）症状体征：1表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。2哭闹，易怒、逃避或不言语。3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。（三）预期目标：

3、1病人能说出恐惧的感觉。2病人能说出引起恐惧的原因。3病人的恐惧症状与体征减轻。（四）护理措施：1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。5对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。6向病人介绍目前先进

4、的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。7必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。8避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。二、睡眠型态紊乱（一）相关因素：1环境改变。2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。3持续输液、监测。（二）症状体征：1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3经

5、常要求使用催眠的药物。（三）预期目标：1病人能述说失眠的原因。2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。（四）护理措施：1评估睡眠状态。2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。3提供舒适的环境：（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。4尽量减轻病人的不适：（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。5在不影响疾

6、病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。（五）效果评价：1采取措施后病人睡眠改善情况。2病人精神状态是否好转。三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足（一）相关因素：1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药物。4摄入量不足。（二）症状体征：1口渴，脉速，血压降低。2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。（三）预期目标：1灌注不足的症状改善。2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。（四）护理措施：1评估灌注异常的各种症状，并做好记录

7、。2严密监测病人人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。（五）效果评价:1病人生命体征是否平稳。2四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效（一）相关因素：1痰液粘稠。

8、2咳痰方式不正确。3咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。（二）症状体征：1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。2喉部有痰鸣音。3病人有缺氧的表现。4病人咳痰费力、痰不易咳出。（三）预期目标：1病人呼吸道通