脑外科重症病人标准护理计划

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1、脑外科重症病人标准护理计划常见护理问题包括：1）恐惧2）躯体移动障碍；3）自理缺陷；4）语言沟通障碍；5）脑组织灌注量不足；6）意识障碍；7）清理呼吸道低效；8）中枢性发热；9）有体液不足的危险；10）有受伤的危险；11）有营养不良的可能；12）有皮肤受损的可能；13）有引流异常的可能；14）潜在并发症--颅内出血；15）潜在并发症--尿崩症；16）潜在并发症--癫痫；17）潜在并发症--消化道出血；18）潜在并发症--感染；19）预感性悲哀；20）便秘。一、恐惧护理目标：1病人能说出引起恐惧的原因。2病人能正确

2、采取减轻恐惧的方法。3病人的恐惧感减轻。护理措施：1鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因，评估其程度。2理解病人恐惧的感受，经常和病人交谈。3向病人介绍治愈病例，使其树立信心。4减少和消除引起恐惧的医源性因素，如治疗、护理前耐心解释其目的，指导病人如何配合。5避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面，使用屏风遮挡视野。6适当安排探视，小儿适当安排陪伴。7及时肯定和鼓励病人的进步，使病人树立信心、战胜恐惧感。重点评价：病人的恐惧感是否减轻或消失。二、躯体移动障碍护理目标：1病人生活需要得到满足。2病人未发生褥疮、血栓

3、性静脉炎、肺不张等并发症。护理措施：1保持病人舒适体位。2翻身拍背，每2小时1次。3做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。重点评价：1躯体移动障碍的程度。2病人卧床期间的生活需要是否得以满足。3病人是否并发褥疮、肺不张等。三、自理缺陷护理目标：1病人卧床期间的生活需要得到满足。2病人舒适，无口腔炎、褥疮、

4、坠床等发生。护理措施：1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。重点评价：1病人卧床期间的生活需要是否得到满足。2病人是否存在发生并发症的危险因素。四、语言沟通障碍护理目标：1病人主动表达自己的感受和需要。2病人表达需要的要求得

5、到理解。护理措施：1热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、多次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5对不能理解医务人员语言的病人，可借助于同乡、亲友帮助解释。重点评价：病人能否有效交流。五、脑组织灌注量不足护理目标：1病人脑组织灌注不足的表现减轻，表现为格拉斯哥（GCS）计分>13分（GCS昏迷计分法见附表）。2未出现或少出现神经系统功能障碍及其

6、并发症。护理措施：1病人静卧，全麻清醒后取抬高床头15-30度体位，意识障碍者取头侧卧位，禁卧患侧，并保持头部正直，防止呼吸不畅。2高流量输氧，保持呼吸道通畅。3吸痰前先吸入纯氧或过度通气，防止脑缺氧。4监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等，以及时发现病情变化。5监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次，出现异常，及时报告医师处理。6视病情调节输液速度，准确记录24小时出入水量。7保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异

7、常，及时报告医师，并协助处理。8遵医嘱及时、准确留取各种检验标本。9避免引起颅内压升高的护理活动（参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容）。重点评价：1心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。2病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻。3病人是否出现新的神经系统损害及并发症。六、意识障碍护理目标：1病人意识障碍程度减轻。2病人无继发性损伤。护理措施：1监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。2保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3保持呼吸道通畅

8、。4预防继发性损伤。（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。（3）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5做好生理护理。（1）参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。（2）随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。（3）翻身时注意保持肢体功能位