颅脑损伤病人标准护理计划

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1、颅脑损伤病人标准护理计划颅脑损伤是指外界直接或间接暴力作用于头部而致的损伤。包括头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤)、颅内血肿、脑干损伤。临床上表现为不同程度的意识障碍、头痛呕吐、瞳孔及生命体征改变、肢体瘫痪等。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率高。护理上需密切观察病情变化，维持正常的呼吸循环功能，争分夺秒抢救生命，降低死亡率和残疾率。常见护理问题包括:(1)躯体移动障碍;(2)自理缺陷;(3)躁动;(4)意识障碍;(5)清理呼吸道低效;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)体温升高;(8)有褥疮发生的危险;

2、(9)有颅内压升高的可能;(10)有植物生存的可能;(11)潜在并发症--颅内感染;(12)知识缺乏:脑外伤康复知识。一、躯体移动障碍二、自理缺陷三、躁动【相关因素】1.脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。2.尿潴留、排便反射。3.物理刺激:呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，冷热、饥饿等。【主要表现】病人处于无意识的躯体过度活动状态:坐起、四肢乱动，伴有呓语、呼叫、不合作行为。【护理目标】1.病人躁动得到控制或缓解。2.不发生继发性损伤。【护理措施】1.密切观察、分析躁动的原因。2.加床栏，以防坠床，必要时

3、专人守护。3.不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。4.适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5.遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。6.妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。7.加强皮肤护理:大小便后及时更换污染、渗湿的衣被;保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。8.修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。9.消除造成病人躁动的诱因:(1)积极处理脑水肿和颅内高压。(2)及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。(3)尿潴

4、留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。【重点评价】1.是否存在躁动的因素:脑水肿、缺氧、尿潴留、体位不适等。2.病人躁动是否减轻或控制。3.有无继发性损伤的危险。四、意识障碍五、清理呼吸道低效六、营养失调:低于机体需要量【相关因素】1.意识障碍，不能进食。2.高热，致代谢增加。3.缺乏营养知识。4.伤后机体修复，需要量增加。【主要表现】1.食物摄入绝对或相对不足。2.体重低于标准体重20%以上男性标准体重(kg)=身高(cm)-100，女性标准体重(kg)=身高(cm)-

5、1053.血清白蛋白、血红蛋白、血清钙低于正常。【护理目标】1.病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。2.长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。【护理措施】1.评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2.据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。3.尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4.意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。5.对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。6.监测病人体重，每周1次。7.遵医嘱检查血

6、红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。【重点评价】1.是否有营养失调的危险因素，如腹泻、消化道出血。2.家属掌握喂养知识的程度。3.体温升高【相关因素】1.伤后头皮、颅内感染。2.中枢体温调节失常。3.继发肺部、泌尿系感染。【主要表现】1.体温升高,37.5?2.伴随颅内感染、肺部感染、泌尿系感染表现，如头痛呕吐，呼吸浅快，引流量增加。【护理目标】病人体温控制在正常范围。【护理措施】参照“颅脑外科重症病人标准护理计划”的相关内容。【重点评价】1.发热类型、程度及原因。2.温措施是否有效。七、有褥疮发生的危险【

7、相关因素】1.意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变体位，局部长时间受压。2.躁动造成皮肤磨擦。3.被动、限制体位。4.营养不良、年老、消瘦。5.局部物理、化学刺激，如尿液、汗液、渗出液等。【主要表现】1.意识障碍，肢体瘫痪，躁动，被动限制体位。2.年老、消瘦、水肿。3.尿液、汗液刺激。【护理目标】1.病人、家属了解造成褥疮发生的危险因素。2.家属掌握皮肤护理方法。3.病人无褥疮发生。【护理措施】1.翻身并按摩骨突部，每2小时1次。2.保持衣被清洁、干燥，床单平整。3.抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。抹澡时使用中性肥皂，水温

8、保持50?左右(老年、皮肤感觉障碍、营养不良病人水温,50?)，避免用力擦、搓，抹澡后受压部位扑爽身粉。及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。4.皮肤瘙痒者，禁用手抓，小儿适当约束双手。5.向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。6.指导并教会家属正