颅脑损伤病人标准护理计划

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1、颅脑损伤病人护理计划病区：床号：姓名：住院号：日期护理诊断护理目标护理措施评价1、躯体移动障碍相关因素：⑴因意识障碍，不能有目的移动躯体。⑵因疼痛和不适，不愿移动躯体。⑶因肢体瘫痪，躯体移动受限。⑷卧床限制活动。1、病人生活需要得到满足。2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。1、保持病人舒适体位。2、翻身拍背，每2小时1次。3、做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5、保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6、补充足够的水分，多食纤

2、维素丰富的食物，以预防便秘。2、自理缺陷相关因素：⑴意识、精神、视力障碍。⑵瘫痪。⑶卧床，活动限制。⑷耐力下降，使活动能力下降。⑸舒适状态改变：头痛。1、病人卧床期间的生活需要得到满足。2、病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。1、做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5、意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤

3、。3、躁动相关因素：⑴1、病人躁动得到控制或缓解。2、不发生继发性损伤。1、密切观察、分析躁动的原因。2加床栏，以防坠床，必要时专人守护。3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。6脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。⑵尿潴留、排便反射。⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压，6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单

4、位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。日期护理诊断护理目标护理措施评价冷热、饥饿等。8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。4、意识障碍相关因素：⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。⑶颅内压升高致脑血循环障碍。1、病人意识障碍程度减轻。2、病人无继发性损伤。1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1

5、次。2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。3、保持呼吸道通畅。4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。5、清理呼吸道低效相关因素：⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。⑵1、病人无喉部痰鸣音。2、病人无呼吸道堵塞及窒息发

6、生。3、SaO2>95%、血气指标正常。1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4、监测体温每4小时1次。5、保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床

7、旁。⑹6因意识障碍而不能自行排痰。⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。⑷卧床使痰液淤积。气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。日期护理诊断护理目标护理措施评价6、营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。⑶缺乏营养知识。⑷伤后机体修复，需要量增加。1、病人维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。2、长期卧床、鼻饲流质病人的家属能掌握有关喂养知识。1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人

8、或家属推荐