医师执业证书信息补录审核表

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1、医师执业证书信息补录审核表姓名性别照片身份证号执业机构医师资格证书编码执业级别□执业医师□执业助理医师执业类别□临床□口腔□中医□公共卫生执业范围个人工作经历时间单位执业范围专业技术职务申请补录内容提交材料目录及其真实性承诺□《医师执业注册信息补录申请表》1份；□单位关于需补录内容工作履历的证明X份；□本人身份证明复印件1　份；□《医师资格证书》复印件1　份；□《医师执业证书》复印件1　份；□专业技术职务任职资格证书复印件X　份；□证明工作履历的档案材料　X　页。以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件

2、一致，我对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。申请人：（签字）年月日主要执业机构意见印章负责人：年月日市卫生计生委审核意见经审核，符合规定，同意补录。经办人签字：（盖章）负责人签字：　年　　月　　日注：级别、执业类别、提交材料为选择项，在□划√。